NO NAMA TPQ ALAMAT

1 TPQ Nur Muttaqin Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo

2 TPQ Nur Muttaqin Kabupaten Magelang
3 TPQ Nur Muttaqin
4 TPQ Nur Muttaqin
TPQ Nur Muttaqin

1 2

005/Kk.17.10/TPQ.NM/9/2019
006/Kk.17.10/TPQ.NM/9/2019
007/Kk.17.10/TPQ.NM/9/2019
008/Kk.17.10/TPQ.NM/9/2019
 NO. STATISTIK TAHUN BERDIRI NAMA LENGKAP JABATAN
411233081897 2019 Rochmah Pimpinan
411233081897 Shinta Novian Sari Sekretaris
411233081897 Kiptiyah Bendahara
411233081897 Endang Sulisowati Tenaga Pend
411233081897

3 4 5 6
 ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR
Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo Batang 12 Juni 1975
Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo Payakumbuh .04 November 1985
Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo Magelang 03 Juli 1964
Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo Magelang 31 Desember 1955

7 8 9
 NIK PENDIDIKAN TERAKHIR MASA KERJA SURAT KK
3308195206750001 Pondok Pesantren 4 Thn
3674054411850001 S1 4 Thn
3308194307640004 Pondok Pesantren 4 Thn
3308197112550071 Pondok Pesantren 4 Thn

10 11 12 13
 TANGGAL
Magelang, 23 Februari 2023

14
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN INSENTIF 
PENGAJAR KEAGAMAAN 
TAHUN ANGGARAN 2023

DIAJUKAN KEPADA :
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA 
KABUPATEN MAGELANG

DIAJUKAN OLEH :

TPQ NUR MUTTAQIN

ALAMAT :
DUSUN NUREN KELURAHAN PURWOSARI KECAMATAN TEGALREJO
KABUPATEN MAGELANG

NO STATISTIK : 411233081897
 “ NUR MUTTAQIN ”
Dusun Nuren, Kel. Purwosari, Kec. Tegalrejo, Magelang, Jawa Tengah 56192
www.dkm.or.id/masjid-nur-muttaqin-tegalrejo-kab-magelang.html
NOMOR STATISTIK : 411233081897 HP : 0813-2550-5005

: Penting
: Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab. Magelang 

Cq. Kasi PD Pontren
Di tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama Lengkap Rochmah
Jabatan Pimpinan
Nama Lembaga TPQ Nur Muttaqin

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang kami pimpin
sebagai calon penerima Bantuan Insentif Pengajar Keagamaan Islam dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2023 sebagai berikut  :

TEMPAT MASA
NO NAMA LENGKAP ALAMAT TANGGAL LAHIR NIK
LAHIR KERJA

Dusun Nuren
1 Rochmah Kelurahan Purwosari Batang 12 Juni 1975 3308195206750001 4 Thn
Kecamatan Tegalrejo
Dusun Nuren
2 Shinta Novian SariKelurahan Purwosari Payakumbuh .04 November 1985 3674054411850001 4 Thn
Kecamatan Tegalrejo
Dusun Nuren
3 Kiptiyah Kelurahan Purwosari Magelang 03 Juli 1964 3308194307640004 4 Thn
Kecamatan Tegalrejo
Dusun Nuren
4 Endang Sulisowati Kelurahan Purwosari Magelang 31 Desember 1955 3308197112550071 4 Thn
Kecamatan Tegalrejo

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Ustadz/Ustadzah yang kami usulkan adalahm:
1.     Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif Mengajar
2.     Berstatus sebagai Ustadz/Ustadzah tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin. 

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir  :

a.   Profil Lembaga
b.   Fotocopy SK dan Piagam Izin Operasional Lembaga
c.   Surat Keputusan sebagai Ustadz/Ustadzah
d.   Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam.
e.   Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga atas nama masing masing Ustadz/ Ustadzah yang
telah dilegalisasi dan masih berlaku.
f.    Surat Pernyataan 
g.   Fotocopy buku rekening Bank Jateng Syariah (bagi penerima insentif dari Gubernur tahun 2022 )
h.   Jadwal mengajar dan Absensi kehadiran mengajar
i.     BAP Update EMIS Pontren Online per lembaga
j.     Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atasa nama masing masing Guru Ngaji (jika memiliki).

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan usulan Bantuan Insentif Guru Ngaji.

Magelang, 23 Februari 2023

Pimpinan Lembaga
TPQ Nur Muttaqin

(ROCHMAH)
 “ NUR MUTTAQIN ”
Dusun Nuren, Kel. Purwosari, Kec. Tegalrejo, Magelang, Jawa Tengah 56192
www.dkm.or.id/masjid-nur-muttaqin-tegalrejo-kab-magelang.html
NOMOR STATISTIK : 411233081897 HP : 0813-2550-5005

PROFIL LEMBAGA

1. Nama Lembaga  : TPQ Nur Muttaqin

Alamat : Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Kabupaten Magelang

2. Badan Hukum Lembaga : Akta Notaris No. -

SK Kemenkumham  -

3. Nomor Wajib Pajak

Nama NPWP : Tidak ada
Nomor NPWP : Tidak ada

4. Nama Pimpinan Lembaga : Rochmah

Alamat : Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Kabupaten Magelang

5. Penasehat/Pembina : Ka. Wilayah Dusun Nuren

Ketua RW 03
Takmir Mesjid

6. Tahun Berdiri : 2019

7. Nomor Statistik : 411233081897

Magelang, 23 Februari 2023

Pimpinan Lembaga
TPQ Nur Muttaqin

(ROCHMAH)
 “ NUR MUTTAQIN ”
Dusun Nuren, Kel. Purwosari, Kec. Tegalrejo, Magelang, Jawa Tengah 56192
www.dkm.or.id/masjid-nur-muttaqin-tegalrejo-kab-magelang.html
NOMOR STATISTIK : 411233081897 HP : 0813-2550-5005

STRUKTUR PENGURUS LEMBAGA

Pelindung : 1. Ka. Wilayah Dusun Nuren

2. Ketua Rw. 03 Dusun Nuren

Penasehat : 1. Kepala Kel. Purwosari

2. Takmir Mesjid

Ketua : Rochmah

Sekretaris : Shinta Novian Sari

Bendahara : Kiptiyah

Bidang Pendidikan : Endang Sulisowati

Magelang, 23 Februari 2023

Pimpinan Lembaga
TPQ Nur Muttaqin

(ROCHMAH)
 “ NUR MUTTAQIN ”
Dusun Nuren, Kel. Purwosari, Kec. Tegalrejo, Magelang, Jawa Tengah 56192
www.dkm.or.id/masjid-nur-muttaqin-tegalrejo-kab-magelang.html
NOMOR STATISTIK : 411233081897 HP : 0813-2550-5005

KEPUTUSAN KEPALA TAMAN PENDIDIKAN AL QURAN “NUR MUTTAQIN”

NOMOR : 012/Kk.17.10/TPQ.NM/9/2013
TENTANG
PENGANGKATAN GURU NGAJI LEMBAGA TPQ NUR MUTTAQIN
DUSUN NUREN KELURAHAN PURWOSARI KECAMATAN TEGALREJO
KABUPATEN MAGELANG
a.  Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program pendidikan Islam di
Menimbang :
Lembaga :
TPQ Nur Muttaqin Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Kabupaten Magelang
perlu pengangkatan tenaga guru sebagai pendidik.

b.  Bahwa mereka yang namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini
dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai guru tetap.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Mengingat        :
Pendidikan Nasional

MEMUTUSKAN 
Menetapkan : Keputusan Kepala Taman Pendidikan Al Quran “Nur Muttaqin”
Nomor : 012/Kk.17.10/Tpq.Nm/9/2013
Tentang
Pengangkatan Guru Ngaji Lembaga Tpq Nur Muttaqin
Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Kabupaten Magelang

Pertama : Nama-nama Guru Ngaji lembaga TPQ Nur Muttaqin (terlampir)

Kedua : Kepadanya diberikan bantuan sesuai kemampuan Lembaga

TPQ Nur Muttaqin Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Kabupaten Magelang;

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan di
Ketiga :
tinjau kembali.

Surat keputusan ini belaku sejak tanggal di tetapkan dan disampaikan kepada
yang bersangkutan untuk di ketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Magelang
Pada Tanggal : 17 September 2013

Pimpinan Lembaga
TPQ Nur Muttaqin

(ROCHMAH)
 “ NUR MUTTAQIN ”
Dusun Nuren, Kel. Purwosari, Kec. Tegalrejo, Magelang, Jawa Tengah 56192
www.dkm.or.id/masjid-nur-muttaqin-tegalrejo-kab-magelang.html
NOMOR STATISTIK : 411233081897 HP : 0813-2550-5005

Lampiran

Keputusan Kepala Taman Pendidikan Al Quran “Nur Muttaqin”

Nomor : 012/Kk.17.10/Tpq.Nm/9/2013
Tentang
Pengangkatan Guru Ngaji Lembaga Tpq Nur Muttaqin
Dusun Nuren Kelurahan Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Kabupaten Magelang

NO NAMA LENGKAP ALAMAT TUGAS

Dusun Nuren Kelurahan

1 Rochmah Tenaga Pendidik
Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Dusun Nuren Kelurahan
2 Shinta Novian Sari Tenaga Pendidik
Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Dusun Nuren Kelurahan
3 Kiptiyah Tenaga Pendidik
Purwosari Kecamatan Tegalrejo
Dusun Nuren Kelurahan
4 Endang Sulisowati Tenaga Pendidik
Purwosari Kecamatan Tegalrejo

Magelang, 23 Februari 2023

Pimpinan Lembaga
TPQ Nur Muttaqin

(ROCHMAH)
 “ NUR MUTTAQIN ”
Dusun Nuren, Kel. Purwosari, Kec. Tegalrejo, Magelang, Jawa Tengah 56192
www.dkm.or.id/masjid-nur-muttaqin-tegalrejo-kab-magelang.html
NOMOR STATISTIK : 411233081897 HP : 0813-2550-5005

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 012/Kk.17.10/TPQ.AH/9/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          :
Alamat                         :
Jabatan                        :
Nomor Statistik Lembaga  :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                            :
Tempat, Tanggal Lahir   :
Alamat                          :
Pendidikan                    :

Terhitung sejak tanggal 19 Januari 1993 sampai sekarang masih aktif mengajar pada 
Lembaga TPQ Al Huda.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 23 Februari 2023

Pimpinan Lembaga
TPQ Nur Muttaqin

(ROCHMAH)
 SURAT  PERNYATAAN  
NERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                    :  
Lembaga              :   
Nomor Statistik :
Jabatan                :   
Alamat                  :  

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Ustadz/Ustadzah pada
1.
lembaga tersebut di atas;
Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif
2.
Pengajar Keagamaan Islam Tahun 2022; 
Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga
3. tersebut di atas khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam 2022;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Magelang, 23 Februari 2022

Mengetahui, Yang menyatakan

Pimpinan Lembaga
TPQ Al Huda
Materai

( NAHROWI ) ( NAHROWI )
 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN AL HUDA
BULAN  JANUARI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Pimpinan L
TPQ Nur M

(ROCHM

DAFTAR HADIR GURU NGAJI

LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN AL HUDA
BULAN  FEBRUARI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Pimpinan L
TPQ Al

( NAHRO

DAFTAR HADIR GURU NGAJI

LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN AL HUDA
BULAN  FEBRUARI 2022

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Pimpinan L
TPQ Al

( NAHRO
 DAFTAR HADIR GURU NGAJI
A TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN AL HUDA
BULAN  JANUARI 2022

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pimpinan Lembaga
TPQ Nur Muttaqin

(ROCHMAH)

DAFTAR HADIR GURU NGAJI

A TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN AL HUDA
BULAN  FEBRUARI 2022

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Pimpinan Lembaga
TPQ Al Huda

( NAHROWI )

DAFTAR HADIR GURU NGAJI

A TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN AL HUDA
BULAN  FEBRUARI 2022

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pimpinan Lembaga
TPQ Al Huda

( NAHROWI )