Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala
Sekolah dan Pengawas Sekolah (LPPKSPS) akan mengadakan kegiatan Diklat Penguatan
Kepala Sekolah Moda Luring Tahap 2 yang akan dilaksanakan pada tanggal 6 s.d 29 April
2021.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perkenan Bapak/Ibu untuk mengijinkan
sekaligus menugaskan peserta kegiatan Diklat Penguatan Kepala Sekolah Regional Jawa
Tengah dan DIY. Terlampir daftar instansi, data peserta, ketentuan peserta, jadwal
pelaksanaan, daftar narahubung, penjelasan pelaksanaan diklat dan surat pernyataan
(Lampiran 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan adanya kerja sama yang baik diucapkan terima
kasih.
Plt. Kepala,
DAFTAR INSTANSI
DAFTAR PESERTA
DIKLAT PENGUATAN KEPALA SEKOLAH MODA LURING TAHAP 2
DINAS
NO NAMA NUPTK SEKOLAH KELAS
PENDIDIKAN
SD Muhammadiyah
2 Isnen 8543760661200012 Kab. Banyumas A01
Purwokerto Barat
TK Diponegoro 140
8 Ruswati 4755758659230122 Kab. Banyumas A01
Rawalo
SD Qaryah Thayyibah
10 Cecep Supriatno 436759660130133 Kab. Banyumas A01
Purwokerto
TK Mekarsari PGRI
13 Umi Asiyah 0534761661210042 Kab. Kebumen A01
Sruweng
TK Pertiwi 14.27.16
15 Heni Maryanti 1448766667300002 Kab. Kebumen A01
Kalipoh
TK TK Muslimat Nu 41
16 Mustakimah 5742748651300072 Kab. Kebumen A01
Tarbiyatul Masyitoh
Reyfana Trianingsih
19 5438760661230123 SMP IT Permata Mulia Kab. Blora A02
Achmad
DINAS
NO NAMA NUPTK SEKOLAH KELAS
PENDIDIKAN
TK Dharma Wanita
40 Mujiyatmi 1547754655130102 Kab. Grobogan A03
Kapung 2
TK As - Shomadany
41 Susiani 5457764665130153 Kab. Grobogan A03
Jetaksari
TK Dharma Wanita
42 Rochidah 7541770672130102 Kab. Grobogan A03
Jambon Iv
TK Dharma Wanita
43 Siti Istichomah 2548768669130132 Kab. Grobogan A03
Mangunrejo Ii
TK Dharma Wanita Ii
45 Yuliani 0054759661130123 Kab. Grobogan A03
Cingkrong
TK Dharma Wanita
46 Puji Rahayuningsih 0757770671230152 Kab. Grobogan A03
Genuksuran Ii
DINAS
NO NAMA NUPTK SEKOLAH KELAS
PENDIDIKAN
51 Endah Asih Setiani 4636764665300012 TK Lestari Rahayu Tendas Kab. Pati A03
Emma Istiqomah
52 4943749650130092 TK Aisiyah 04 Kab. Pati A03
Akhyar
57 Siti Fatonah, S.Pd 1552755657300013 TK Dharma Wanita Termas Kab. Grobogan A04
Dwi Setyowati
58 0843759660210142 TK Dharma Wanita Putat I Kab. Grobogan A04
Indrayani
TK Dharma Wanita 1
59 Aniati Solekah 4552769669230022 Kab. Grobogan A04
Tanggungharjo
TK Dharma Wanita 2
60 Sri Rahayu 6945759659210012 Kab. Grobogan A04
Lebak
TK Tunas Rimba 3
61 Aprilia Dwi Anggraini 3743766667210062 Kab. Grobogan A04
Monggot
TK Dharma Wanita
66 Sri Andarwati 8961757658230102 Kab. Grobogan A04
Ngrandah I
TK Dharma Wanita
67 Dwi Susanti 7861760661230162 Kab. Grobogan A04
Plosorejo 1
TK Dharma Wanita Ii
72 Astini 0853765666230222 Kab. Grobogan A04
Nambuhan
TK Dharma Wanita Ii
73 Rismiyati 2755763663300022 Kab. Grobogan A04
Tambahrejo
TK Dharma Wanita
79 Mutiah, S.Pd.Aud 2336746647300003 Kab. Boyolali A05
Klumpit
TK Islam Terpadu El
84 Dasiyah 9940748650300012 Kab. Boyolali A05
Zahwa
TK Dharma Wanita 3
87 Harti 3737761664130232 Kab. Boyolali A05
Kayen
Retno Purwaning
90 4456768669130043 TK Pertiwi 2 Jagoan Kab. Boyolali A05
Kusumastuti
TK Harapan Bunda
102 Siti Rohimah 3534768668210012 Kab. Boyolali A06
Wonodoyo
TK Wana Wiyata
103 Susrinawati 7444765666130182 Kab. Boyolali A06
Wonodoyo
TK Aisyiyah Al - Huda
104 Setiyo Utami 8359757659300073 Program Khusus Kab. Boyolali A06
Kismoyoso
108 Siti Insiroh, S.Ag 8161743644300003 TK Permatasari I Boyolali Kab. Boyolali A06
111 Datik Dwi Purwanti 6440756658300033 TK Aisyiyah 01 Ngringo Kab. Karanganyar A06
Renita Silvy
115 1035762663130183 TK Firdausy Kab. Sukoharjo A06
Dianarany
TK Islam Terpadu Al
117 Vivin Fitria Sari 0561765667130133 Kab. Karanganyar A07
Furqon
TK Aisyiyah Bustanul
119 Suwarno 5458747651200002 Kab. Karanganyar A07
Athfal Tengklik
Nanik Sri
120 9436742644300002 TK 01 Nglebak Kab. Karanganyar A07
Mulyaningsih
137 Umi Rahayu, S. Pd. 9161740641300023 TK Pertiwi Krasak Kab. Brebes A08
TK Aisyiyah Bustanul
139 Muhsonah,S.Pd.Aud 2142742643300053 Kab. Brebes A08
Athfal Daerah Brebes
TK Aisyiyah Bustanul
141 Sarinah 8448742644300003 Kab. Brebes A08
Athfal
TK Aisyiyah Bustanul
147 Nurotul Aeni 1650744646300012 Kab. Brebes A08
Athfal
TK Pertiwi Limbangan
148 Bernadeta Sarjiani 4057744646300043 Kab. Brebes A08
Kulon
Rini Nur
153 5845745646300002 TK Pertiwi Tegalgandu Kab. Brebes A08
Utami,S.Pd.Aud
TK Aisyiyah Bustanul
155 Muhlisoh 8547746649300013 Kab. Brebes A08
Athfal Bumiayu
Ebah Suaebatul
156 2433747650300013 TK Pertiwi Sengon 02 Kab. Brebes A09
Aslamiyah
TK Harapan Bunda
157 Suyatmi 1437748662300003 Kab. Brebes A09
Banjarlor
159 Endang Dwi Sutarti 5442749652300002 TK Handayani Taraban Kab. Brebes A09
TK Aisyiyah Taman
160 Laili Shofina 9444752654300012 Kab. Brebes A09
Firdaus
TK Perintis Kedawung
164 Heni Sugini 4045751654300003 Kab. Brebes A09
Wanatirta
TK Aisyiyah Bustanul
165 May Bangkitiany 5852755657300012 Kab. Brebes A09
Athfal Pagojengan
TK Aisyiyah Bustanul
168 Nurul Chikmah 7651758659300062 Kab. Brebes A09
Athfal
TK Handayani Bentarsari
170 Rumwianti 8034751653300063 Kab. Brebes A09
05
TK Handayani
171 Enung Nurul Ihsan 2345747649200003 Kab. Brebes A09
Gununglarang 01
TK Handayani Bentarsari
172 Siti Nadiroh 5233745648300013 Kab. Brebes A09
02
176 Cecep Setiawan 5934766667130222 SDIT Harapan Umat Kab. Brebes A10
177 Khusnul Khotimah 5944770671130152 SDIT Persatuan Islam 01 Kab. Brebes A10
SD Takhassus Al Quran
179 Abdur Rofi 0837754655130142 Kab. Brebes A10
(SDtq) Al Ikhlas
189 Dianatul Fariroh 0663763665300022 TK PGRI Simbang Wetan Kab. Pekalongan A10
193 Dewi Novita Sari 5441753655300063 TK IT Roudlotul Hidayah Kab. Demak A11
TK Aisyiyah Bustanul
196 Ngatini 1454748659300003 Kab. Demak A11
Athfal
Trinawati
210 0843762664130192 TK Kartini 1 Kab. Demak A11
Hartatiningsih
SMPS It Hidayatul
213 Arshadani 4543770672130032 Kab. Demak A12
Mubtadiin
SMPS It Roudhotus
214 Alvi Isnaini 4534765666130173 Kab. Demak A12
Sholihin
TK Kemala Bhayangkari
217 Sinta Kurnia Dewi 4339760662300013 Kab. Kendal A12
34 Kendal
TK Muslimat Nu
219 Izzah Mahfiyah 6446750652300012 Kab. Kendal A12
Tarbiyatul Athfal 09
222 Sri Mulyani, S.Pd.Aud 5436740642300013 TK Kuncup Mekar Kab. Semarang A12
228 Nur Chalia Mufida 2433763665300052 TK Candra Puspita Kota Salatiga A12
230 Arum Widuri 3448762663230143 TK Satria Tunas Bangsa Kota Salatiga A12
Atik Hasthari
239 5534749651300023 TK Dharma Wanita Kab. Cilacap A13
Setyowati
Asri
240 7362748650130073 TK Nurul Hadi Kab. Cilacap A13
Widhiastuti,S.Pd.I
245 Nur Zaeni 2834740641200082 SMP PGRI 5 Semarang Kota Semarang A13
254 Ngatijah 6563745648300133 TK Aba Jembatan Putih Kab. Kulon Progo A14
255 Dra. Sufad Faridah 6556746647300003 SMK Budi Mulia Dua Prov. DIY A14
TK Pertiwi Dw
258 Dwi Handayani 4233740641210063 Kab. Klaten A14
Jonggrangan
TK Aisyiyah Bustanul
260 Siwi Endah Tisnowati 4441740642210063 Kab. Klaten A14
Athfal Planggu
TK Aisyiyah Bustanul
263 Indratiningsih 3547759664210003 Kab. Klaten A14
Athfal Sumber
266 Retno Hardyah Astuti 7656753654230062 SDIT Alif SMArt Kota Surakarta A14
267 Danang Aji Sulistyono 0547772673130053 SMP Budi Utomo Kota Surakarta A14
Aggiken Tjendani,
271 6159759660300003 TK Dewi Sartika Kota Surakarta A14
S.Pd
272 Ary Wibowo 7436771672130102 SD Islam Tholabul Hikmah Kab. Pemalang A15
TK Aisyiyah Bustanul
278 Ida Hikmawati 2954750652230092 Kab. Pemalang A15
Athfal 01 Comal
Wahyuning Candra
279 1655754655230092 TK Amelia Kab. Pemalang A15
Kartika
TK Aisyiyah Bustanul
280 Rini Susanti 0940758660210132 Kab. Pemalang A15
Athfal Kendaldoyong
281 Nursita Ayu Silviany 7251765666130113 TK Muslimat Nu Nurul Kab. Pemalang A15
DINAS
NO NAMA NUPTK SEKOLAH KELAS
PENDIDIKAN
Iman Petanjungan
282 Mila Kamila S.Pd 1656767668220002 TK Dharma Bakti X Comal Kab. Pemalang A15
283 Rosyana Nila Sari 1445771672130013 TK Pertiwi Sokawati Kab. Pemalang A15
SD Budi Mulia
286 Asih Hidayatun, S.Ag 6333749650300013 Kab. Tegal A15
Muhammadiyah Adiwerna
289 Sapi'I, S.Pd.I 4535752653130073 SMP Nusantara Margasari Kab. Tegal A15
296 Wahyu Indarti, S.Pd 2239747649300023 TK Putra Pertiwi Kab. Temanggung A16
297 Siti Saidah, S.Pd 5560745648300032 TK Dharma Wanita Mudal Kab. Temanggung A16
TK Pertiwi Harapan
304 Tri Anna 4751761662130152 Kab. Wonosobo A16
Bangsa
TK Pertiwi Gemilang
307 Erna Setyani 9341760661130163 Kab. Wonosobo A16
Krinjing
DINAS
NO NAMA NUPTK SEKOLAH KELAS
PENDIDIKAN
JADWAL PELAKSANAAN
DIKLAT PENGUATAN KEPALA SEKOLAH MODA LURING TAHAP 2
Lokasi dan
Jumlah
Lokasi dan Tanggal Tanggal OJT 2
No. Kelas Kab./Kota/Provinsi Jumlah per Lokasi dan tanggal IST
OJT 1 (6 s.d. 10 April 2021) (19 s.d. 29 April
Kelas
2021)
1 A01 Kab. Banjarnegara 1 17 Dinas Pendidikan Kab. Kebumen 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
Kab. Banyumas 9
Kab. Kebumen 7
2 A02 Kab. Blora 15 20 Dinas Pendidikan Kab. Blora 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
Kab. Rembang 5
3 A03 Kab. Grobogan 9 18 Dinas Pendidikan Kab. Grobogan 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
Kab. Pati 6
Kab. Rembang 3
4 A04 Kab. Grobogan 20 20 Dinas Pendidikan Kab. Grobogan 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
5 A05 Kab. Boyolali 20 20 Dinas Pendidikan Kab. Boyolali 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
Lokasi dan
Jumlah
Lokasi dan Tanggal Tanggal OJT 2
No. Kelas Kab./Kota/Provinsi Jumlah per Lokasi dan tanggal IST
OJT 1 (6 s.d. 10 April 2021) (19 s.d. 29 April
Kelas
2021)
6 A06 Kab. Boyolali 15 20 Dinas Pendidikan Kab. Boyolali 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
Kab. Karanganyar 4
Kab. Sukoharjo 1
7 A07 Kab. Karanganyar 20 20 Dinas Pendidikan Kab. Karanganyar 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
8 A08 Kab. Brebes 20 20 Dinas Pendidikan Kab. Brebes 08 April 2021 Hotel Harris Solo Hotel Harris Solo
9 A09 Kab. Brebes 20 20 Dinas Pendidikan Kab. Brebes 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
10 A10 Kab. Brebes 9 17 Dinas Pendidikan Kab. Brebes 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
Kab. Pekalongan 7
Kota Pekalongan 1
11 A11 Kab. Demak 20 20 Dinas Pendidikan Kab. Demak 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
12 A12 Kab. Demak 3 20 Dinas Pendidikan Kota Semarang 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
Kab. Kendal 4
Kab. Semarang 5
Kota Salatiga 8
13 A13 Kota Semarang 10 20 Dinas Pendidikan Kota Semarang 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
Lokasi dan
Jumlah
Lokasi dan Tanggal Tanggal OJT 2
No. Kelas Kab./Kota/Provinsi Jumlah per Lokasi dan tanggal IST
OJT 1 (6 s.d. 10 April 2021) (19 s.d. 29 April
Kelas
2021)
14 A14 Kab. Klaten 10 19 Dinas Pendidikan Kab. Klaten 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
Kota Surakarta 6
Prov. DIY 1
15 A15 Kab. Pemalang 14 20 Dinas Pendidikan Kab. Pemalang 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
Kab. Tegal 6
16 A16 Kab. Temanggung 6 17 Dinas Pendidikan Kab. Wonosobo 08 April 2021 Hotel Lor In Solo Hotel Lor In Solo
Kab. Wonosobo 11
DAFTAR NARAHUBUNG
DIKLAT PENGUATAN KEPALA SEKOLAH MODA LURING TAHAP 2
1 Kab. Banjarnegara
2 Kab. Banyumas A01 Wati (0813-2907-4967)
3 Kab. Kebumen
4 Kab. Blora Agus Juli (0812-7938-871)
A02
5 Kab. Rembang
6 Kab. Grobogan
7 Kab. Pati A03 Fitria (0856-2835-442)
8 Kab. Rembang
Sri Eko (0812-7479-675)
9 Kab. Grobogan A04
10 Kab. Boyolali A05 Siti Budiyah (0856-4316-7732)
11 Kab. Boyolali
12 Kab. Karanganyar A06 Betti (0812-2626-181)
13 Kab. Sukoharjo
14 Kab. Karanganyar A07 Budi (0858-7715-2411)
15 Kab. Brebes A08 Yuli (0856-4208-4094)
16 Kab. Brebes A09 Aulia (0813-2809-6411)
17 Kab. Brebes
18 Kab. Pekalongan A10 Wuntat (0812-2737-795)
19 Kota Pekalongan
20 Kab. Demak A11 Nina (0822-2600-0233)
21 Kab. Demak
22 Kab. Kendal Amel (0812-1718-3891)
A12
23 Kab. Semarang
24 Kota Salatiga
25 Kab. Cilacap
A13 Kandu (0815-7838-4008)
26 Kota Semarang
27 Kab. Klaten
28 Kab. Kulon Progo
A14 Lendra (0815-6766-1880)
29 Kota Surakarta
30 Prov. DIY
31 Kab. Pemalang
A15 Esti (0813-1630-2664)
32 Kab. Tegal
No. Kabupaten Kelas Narahubung
33 Kab. Temanggung
A16 Ira (0815-7963-434)
34 Kab. Wonosobo
Lampiran 5 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 1463/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 1 April 2021
Hari Jam
Mata Diklat Metode Pembimbingan
Ke ke
1 1 Identifikasi Masalah Pembelajaran 1. Model Blok
2 Identifikasi Masalah Pembelajaran Untuk peserta dalam 1 kelas
yang memungkinkan dalam 1
2 1 Identifikasi Masalah Pembelajaran hari perjalanan PP, Pengajar
2 Identifikasi Masalah Pembelajaran diklat melakukan
pembimbingan selama 10 JP
3 1 Praktik Baik
secara tatap muka langsung,
2 Praktik Baik pada hari ke-3 tahap OJT 1,
4 1 Praktik Baik bertempat di dinas pendidikan
setempat.
2 Pendalaman Materi
2. Model Individu
5 1 Pendalaman Materi Karena alasan geografis dan
2 Pendalaman Materi perjalanan, pembimbingan
dilakukan secara individual
melalui pesan singkat/sms
IST 1
No Jadwal
14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr
1 08.00 - 08.45 B4 B5 B6 B6
2 08.45 - 09.30 B4 B5 B6 B7
3 09.30 - 10.15 B4 B5 B6
10.15 - 10.30 Istirahat
4 10.30 - 11.15 B4 B5 B6
5 11.15 - 12.00 B4 B5 B6
12.00 - 13.00 Istirahat
6 13.00 - 13.45 B4 B5 B6
7 13.45 - 14.30 B2 B4 B5 B6
8 14.30 - 15.15 B2 B4 B5 B6
IST 1
No Jadwal
14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr
15.15 - 15.30 Istirahat
9 15.30 - 16.15 B3 B4 B5 B6
10 16.15 - 17.00 B1 B4 B5 B6
17.00 - 17.45 B4 B5 B5 B6
Keterangan:
B1 : Tes Awal
B2 : Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
B3 : Orientasi Program
B4 : Pemecahan Masalah Pembelajaran
B5 : Berbagi Praktik Baik Implementasi Manajerial, Supervisi Guru dan
Tendik, dan Pengembangan Kewirausahaan
B6 : Penyusunan Rencana Pengembangan Sekolah
B7 : Tes Akhir
OJT 2
No Jadwal
27-Apr 28-Apr 29-Apr
1 08.00 - 08.45 CI C2
2 08.45 - 09.30 CI C2
3 09.30 - 10.15 CI C2
10.15 - 10.30 Istirahat
4 10.30 - 11.15 CI C2
5 11.15 - 12.00 CI C3
12.00 - 13.00 Istirahat
6 13.00 - 13.45 CI
7 13.45 - 14.30 CI CI
8 14.30 - 15.15 CI C2
15.15 - 15.30 Istirahat
9 15.30 - 16.15 CI C2
OJT 2
No Jadwal
27-Apr 28-Apr 29-Apr
10 16.15 - 17.00 CI C2
17.00 - 17.45 CI C2
Keterangan:
C1 : Pelaksanaan Rencana Pengembangan Sekolah
C2 : Refleksi Pelaksanaan Rencana Pengembangan Sekolah
C3 : Evaluasi
Lampiran 6 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 1463/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 1 April 2021
KETENTUAN PESERTA
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
NUPTK :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan tidak dapat mengikuti Diklat Penguatan Kepala Sekolah yang diselenggarakan
oleh Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah
(LPPKSPS) pada tanggal 6 s.d. 29 April 2021 dikarenakan :
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
dan tidak akan menuntut dilaksankan diklat ini kembali oleh LPPKSPS
...............................,................2021
Materai 10.000
Nama
NIP
Form Biodata
BIODATA NARASUMBER/PESERTA/PANITIA
1. Nama Kegiatan :
2. Nama Lengkap :
(Diisi Lengkap dengan gelar/titel)
3. NIP :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki*
6. Jabatan :
7. Pangkat, Golongan :
8. Pendidikan Terakhir :
9. Agama :
10. Instansi :
11. Alamat Instansi :
Telp. Instansi :
Fax. Instansi :
E – Mail Instansi :
12. Alamat Rumah :
Telp. Rumah :
No. HP :
E – Mail :
13. NPWP (wajib diisi) :
14. NIK (wajib diisi) :
15. NUPTK :
16. No. UKG :
17. No. Rekening :
18. Nama Bank :
19. Nama di Rekening :
Yang Membuat,