KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org

No : 241/B10.3/DL/2016 13 Juli 2016

Lamp : 2 (dua) lembar
Hal : Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)

Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK)
Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan
pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru
Pembelajar.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk dapat hadir
sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : kamis- jum’at, 21 - 29 Juli 2016

Tempat : Platinum Balikpapan Hotel & Convention Hall
Jl. Soekarno Hatta Km 5 No. 28, Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan, Kalimantan Timur
Chek-In : Kamis, 21 Juli 2016 Pukul 13.30 WITA
Pembukaan : Kamis, 21 Juli 2016 Pukul 15.30 WITA
Penutupan : Jumat,29 Juli 2016 Pukul 14.00 WITA

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas dari atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop.
3. Disarankan membawa modem.
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat pp, boarding pass, airport
tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti pengeluaran lainnya dengan sangat
menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass dsb) harus sesuai dengan
nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah terdaftar dalam database maskapai penerbangan
serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.

Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Supriyo Eko (085228750006).

Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001
 Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No : 241/B10.3/DL/2016
Tanggal : 13 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 21 s.d 30 Juli 2016
Di Platinum Balikpapan Hotel & Convention Hall
Jl. Soekarno Hatta Km 5 No. 28, Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan, Kalimantan Timur

Matematika: SMP IN-3

NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 3657752653300042 MODESTA ELIA NAWANGSIH SMP ST MARIA BUNTOK Kab. Barito Selatan Kalimantan Tengah
2 1545749651200032 YUSMAN SMP NEGERI 2 GUNUNG BINTANG AWAI Kab. Barito Selatan Kalimantan Tengah
3 4752761662300062 SUDARYANTI SMP NEGERI 5 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur
4 ANA WULANSARI SMP NEGERI 4 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur
MERRY CHRISTINA
5 SITUMORANG SMP NEGERI 39 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur
6 1433758659300092 TENTREM PUJI RAHAYU SMP NEGERI 34 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur
7 2860754656300002 SHOFIAH SMP NEGERI 26 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur
8 4845752654200012 BAHARUDIN SMP NEGERI 3 BERAU Kab. Berau Kalimantan Timur
9 4242750652200003 YONO SMP NEGERI 1 KURUN Kab. Gunung Mas Kalimantan Tengah
10 9547744647200003 SUTA SMP NEGERI 1 RUNGAN Kab. Gunung Mas Kalimantan Tengah
11 4656766666210012 NURUL ANNISA SMP NEGERI 2 KAPUAS KUALA Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
12 8759765666210112 LUCY NANSARUNAI,S.PD SMP NEGERI 5 KAPUAS BARAT Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
13 3548749651200003 IDING SMP NEGERI 1 SELAT Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
14 5746747647300002 TRIVONARA SMP NEGERI 1 SELAT Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
15 5859745647200002 JUMIYANTA SMP NEGERI 4 SELAT Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
16 1063770670120003 EPAFRAS CHRISTIANDI, S.PD SMP NEGERI 4 KATINGAN KUALA Kab. Katingan Kalimantan Tengah
17 1039762664200073 MUHAMMAD FAIZIN SMP NEGERI 3 ARUT SELATAN Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah
18 7261762663300083 SOLVIA MARGARETA SMP NEGERI 10 ARUT SELATAN Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah
19 5353751653300013 TIARA SMP NEGERI 3 KUMAI Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah
20 9957758660300072 RAKHMAWATI SMP NEGERI 1 PANGKALAN BANTENG Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah
21 8938747650200042 SUMARNO SMP NEGERI 1 KOTAWARINGIN LAMA Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah
22 1259758660200023 QAMARUL RIZAL SMP NEGERI 7 CEMPAGA Kab. Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah
23 7841765666210112 DEWI IMANIAR S. SMP NEGERI 3 SAMPIT Kab. Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah
24 9254748650200003 NANDAR SMP NEGERI 5 MENTAYA HULU Kab. Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah
25 JUNIYANTO SUSIANTO SMP NEGERI 7 SAMPIT Kab. Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah
26 7061761663300043 INDAH SMP NEGERI 1 MUARA JAWA Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
27 7563756658300243 HARDIANAH,S.SI SMP NEGERI 4 MUARA BADAK Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
28 3051749652200023 IHWANSYAH SMP NEGERI 1 KOTA BANGUN Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
29 7742755657300082 HASMIYATI,A.MD SMP NEGERI 3 MUARA BADAK Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
30 6949745647200002 ABDUL KARIM,S.PD,M.PD SMP NEGERI 2 MUARA JAWA Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
SMP NEGERI 4 SATU ATAP KUSAN
31 5548764665120003 RURI NUGRAHA HILIR Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
32 9353764665220003 LISA ANDRIANI SMPN 8 SATAP MANTEWE Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
33 5533744648200013 ROPINGI SMP NEGERI 1 KUSAN HULU Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
34 4143742643200003 NURDAHROJI SMP NEGERI 1 SUNGAI LOBAN Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
35 3536746648200002 SUMARNA SMP NEGERI 5 SATU ATAP SATUI Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
36 7262757658300023 NANA RUSDIANA SMP NEGERI 7 PELAIHARI Kab. Tanah Laut Kalimantan Selatan
37 1949757658200022 BAMBANG HARIYANTO SMP NEGERI 2 KUALA PEMBUANG Kab. Seruyan Kalimantan Tengah
38 ANSYARI SMP NEGERI 2 HANAU Kab. Seruyan Kalimantan Tengah
39 4040756657300003 HELLA JIJIENGSI SUGAN SMP NEGERI 4 SERUYAN TENGAH Kab. Seruyan Kalimantan Tengah
Matematika: SMP IN-4
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 7460742643200023 RUSDI SMP NEGERI 1 TENGGARONG Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
2 0933762663300132 DIAN ROMADHINA SMP NEGERI 1 SANGATTA UTARA Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
3 3459759661200053 HUSNI MUBAROK SMP ISLAM TERPADU DAARUSSALAAM Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
4 2337762663300093 DIAN ALFRIDA SMP YPPSB SANGATTA UTARA Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
5 9155764664300003 DIAH EKA LESTARI SMP NEGERI 4 MUARA BENGKAL Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
6 SERMAN SMPK SANTO FRANSISKUS ASSISI Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
7 1745754655200002 ANWAR BALAD SMP NEGERI 1 SANGATTA UTARA Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
8 2456752654300023 MASPAH SMP YPPSB SANGATTA UTARA Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
9 5837759660300042 NURHASANAH SMP NEGERI 2 SANGATTA UTARA Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
ROSIDAH
10 9359756657300013 PURWANINGSIH SMP NEGERI 4 BENGALON Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
11 1536763663300022 TITIN WIDIASTUTI SMP NEGERI 8 TANAH GROGOT Kab. Paser Kalimantan Timur
12 2163754656300013 YAYUK SRI RAHAYU SMP NEGERI 2 BATU ENGAU Kab. Paser Kalimantan Timur
13 3042763664300103 RIA ASLINA, S,PD SMP NEGERI 8 LONG IKIS Kab. Paser Kalimantan Timur
14 SAID ABDAL ASSEGAF SMP NEGERI 7 LONG IKIS Kab. Paser Kalimantan Timur
15 5241757658300013 RINA FARIDA SMP NEGERI 7 TANAH GROGOT Kab. Paser Kalimantan Timur
SULISTYO JOKO
16 5261749651200013 PURNOMO,S.PD SMP NEGERI 2 TANAH GROGOT Kab. Paser Kalimantan Timur
17 4446761663300033 CATUR FATMAWATI SMP NEGERI 6 PPU Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur
18 7739753654300052 SITTI SOHRAH SMP NEGERI 11 PPU Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur
19 SITI AGUS LIANA SMPIT NURUL HIKMAH Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur
RAMIAN HOTMAIDA
20 3239748650300073 LUBIS SMP NEGERI 12 PPU Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur
MARFUAH
21 5859751653300022 LISTYANINGSIH SMP NEGERI 1 PPU Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur
22 3148758659300033 FITRI SETIYANI SMP NASIONAL KPS Kota Balikpapan Kalimantan Timur
23 9036763665110053 BUDI SANTOSO SMP NASIONAL KPS Kota Balikpapan Kalimantan Timur
24 6058758659300043 ISMAH KHAYATI SMP NEGERI 15 BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur
25 AYUNITA SINAGA SMP NUSANTARA Kota Balikpapan Kalimantan Timur
26 0633746648200052 NUR WAHYUDI SMP NEGERI 12 BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur
27 1434748651300043 TRI SOESWANDARI SMP NEGERI 16 BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur
28 3451744647200013 PUJI SUBAGYO SMP NEGERI 14 BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur
29 4546740642200003 ISMAIL PANGGABEAN SMP ADVENT BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur
30 4948744646300092 WAHYUNI AWAL SEJATI SMP PATRA DHARMA 2 BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur
31 5647751653300072 LIS WIDOWATI SMP NEGERI 4 BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur
32 6752749650300022 DWI LASATI SMP NASIONAL KPS Kota Balikpapan Kalimantan Timur
33 7445760661300062 A. DIAN RIA SARI SMP KATHOLIK SANTO MIKAIL Kota Balikpapan Kalimantan Timur
34 2461760660300002 WATY ARIYANTININGSIH SMP NEGERI 3 TANJUNG PALAS TENGAH Kab. Bulungan Kalimantan Utara
35 SUSMIHARA AZMI SMP NEGERI 7 TANJUNG SELOR Kab. Bulungan Kalimantan Utara
36 9251758660300053 JUMRIAH, S.PD SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS Kab. Bulungan Kalimantan Utara
37 2746759660200052 AZIS SUDARIYANTO SMPN 2 SEI MENGGARIS Kab. Nunukan Kalimantan Utara
38 3837766668211062 LULY TRI HANDAYANI SMP NEGERI 1 NUNUKAN Kab. Nunukan Kalimantan Utara
39 UUN YUNIARSIH SMP NEGERI 1 TULIN ONSOI Kab. Nunukan Kalimantan Utara

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001
 PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001

Nama Diklat : ..............................................................................................

Kode Diklat : ..............................................................................................
Jenjang Diklat : SD/SMP/SMA/SMK
Tanggal : ..............................................
Tempat : .............................................. KELAS ........
Nama Lengkap & Gelar :
NIP :
NUPTK :
NPWP :
No. KTP :
Sertifikasi Pendidik :
Pendidikan Akhir :
Jurusan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Pekerj. :
Telepon/HP :
Email :

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ :

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi : Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan :
Jumlah Jam per Minggu :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Provinsi : KP :
Telepon : Fax :
Email Instansi :
Website Instansi :
............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital (Nama Lengkap)
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-003
Rev : 3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA

PESERTA DIKLAT
Diklat.............................................................................................................................................
(KodeDiklat:……………….)
Tanggal............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama : ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP : ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA

1. Nama KKG/MGMP *) :………………………………………………………………………………………………………………

(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapidenganmencantumkankecamatan)
2. TempatSekretariat :………………………………………………………………………………………………………………
3. AlamatSekretariat :………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan :………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota :………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi :…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat :No.Telepon :………………………………………………
Fax :………………………………………………

5. Email :……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. NamaKetua KKG/MGMP *) :……………………………………………………………………………………………………………..
8. NomorTelp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlahpertemuan : ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beritanda√untukpilihan yang sesuai, bolehlebihdarisatu)
Swadaya
BantuanDinasPendidikan
BantuanSekolah
Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)