26/9/2014

Aplikasi Permohonan Program Matrikulasi

P e rmo ho na n a nd a te la h d ik e ma s k ini d a la m s is te m.
A nd a me mp uny a i 2 k a li p e lua ng untuk k e ma s k ini. A nd a te la h me ng e ma s k ini
s e b a ny a k 1 k a li.

NO SIRI ANDA IALAH : BC69347

* Anda perlu hafal/ingat/catat nombor siri ini. anda dianggap tidak membuat sebarang
permohonan jika tidak dapat menyatakan nombor siri ini.
ARAHAN :Sila baca panduan dan arahan untuk mengisi borang ini dengan teliti. Medan yang
bertanda ( * ) adalah wajib dilengkapkan.
Sila cetak halaman ini. Terima kasih.
..:: KATEGORI ::..
Kategori

PEMOHON DARI SEKOLAH BERASRAMA PENUH/KLUSTER

Pilihan Program

SAINS

Tempat Kediaman

BANDAR

..:: PILIHAN KOLEJ ::..

Pilihan Pertama

KOLEJ MATRIKULASI SELANGOR

Pilihan Kedua

KOLEJ MATRIKULASI PULAU PINANG

Tempat Ketiga

KOLEJ MATRIKULASI MELAKA

..:: MAKLUMAT DIRI ::..

Nama

NAFIS ZAIN BIN SAFWAN MAJID ZAIN

Angka Giliran

BC049A133

Kod Sekolah

BEA3083

No. Kad Pengenalan

970930565081

Tarikh Lahir

30-09-1997

Keturunan Calon

MELAYU

Kewarganegaraan
Calon

WARGANEGARA

Jantina Calon

LELAKI

Agama Calon

ISLAM

Kecacatan Calon

TIDAK CACAT

Jika Cacat

BOLEH URUS DIRI SENDIRI

Kumpulan Darah
Bilangan Adik-beradik

0 Lelaki 2 Perempuan

Anak ke berapa dalam

3
keluarga
Mempunyai kembar

TIDAK

..:: MAKLUMAT KELUARGA ::..

http://apps5.moe.gov.my/matrikulasi/permohonan/papar_kemaskini.cfm?CFID=1139840&CFTOKEN=16027138&jsessionid=b03036c2144f31d0f9e84025756e291

1/3

26/9/2014

Aplikasi Permohonan Program Matrikulasi

Hubungan Ibubapa

MASIH BERSAMA

Pelajar tinggal dengan IBUBAPA (KELUARGA)

Nama Bapa

SAFWAN ZAIN BIN ABDUL MAJID ZAIN

No. Kad Pengenalan

Bapa
Keturunan Bapa

MELAYU

Kewarganegaraan
Bapa

WARGANEGARA

Pekerjaan

AKAUNTAN

No. Telefon

0123215989

Nama Ibu

SHARIFAH NORMAH BINTI SYED HARMAN

No. Kad Pengenalan

Ibu
Keturunan Ibu

MELAYU

Kewarganegaraan Ibu

WARGANEGARA

Pekerjaan

AKAUNTAN

No. Telefon

0176362488

Jumlah Tanggungan
Bapa/Ibu/Waris

03 ORANG

Pendapatan Keluarga

8000

..:: MAKLUMAT WARIS UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN (senarai yang paling
dekat dengan kolej)::..
Nama Waris
Kecemasan

SAFWAN ZAIN BIN ABDUL MAJID ZAIN

No. Telefon Waris

Kecemasan

0176362477

Hubungan dengan
pelajar

SAUDARA MARA / WARIS

..:: MAKLUMAT KOKURIKULUM ::..

Persatuan & Unit
Beruniform
Jawatan

KETUA TINGKATAN

Perwakilan

SEKOLAH

Sukan/ Permainan
Permainan 1

HOKI

Peringkat

NEGERI

Permainan 2

BOLA SEPAK

Peringkat

DAERAH/ZON

Permainan 3

OLAHRAGA

Peringkat

DAERAH/ZON

..:: ALAMAT TETAP ::..

http://apps5.moe.gov.my/matrikulasi/permohonan/papar_kemaskini.cfm?CFID=1139840&CFTOKEN=16027138&jsessionid=b03036c2144f31d0f9e84025756e291

2/3

26/9/2014

Aplikasi Permohonan Program Matrikulasi

Alamat 1

57, JLN SEPAH PUTERI 5/5 KOTA DAMANSARA

Alamat 2
Bandar

PETALING JAYA

Poskod

47810

Negeri

SELANGOR

Nombor Telefon

0176362477

Alamat Emel

nafiszain.97@gmail.com

..:: PENGAKUAN ::..

i.

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan saya
bersetuju jika maklumat ini palsu, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak menolak
permohonan ini, menarik kembali atau menamatkan pengajian saya di Kolej Matrikulasi
pada bila-bila masa.

ii.

Saya faham bahawa saya boleh diminta ganti rugi sekiranya menarik diri daripada
pengajian ini.

iii.

Saya faham bahawa Kementerian berhak menempatkan saya di mana-mana kolej

pengajian.

iv.

Saya mengaku bahawa saya : Bumiputera

v.

Saya bersedia ditempatkan dalam mana-mana Program Matrikulasi yang layak bagi saya
(PST/PDT).

http://apps5.moe.gov.my/matrikulasi/permohonan/papar_kemaskini.cfm?CFID=1139840&CFTOKEN=16027138&jsessionid=b03036c2144f31d0f9e84025756e291

3/3