PSSB D-III UNDIP

PANITIA PSSB D-III UNIVERSITAS DIPONEGORO

KARTU PESERTA PSSB

No. Peserta: Nama PIN Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Kab/Kota Kode Pos Telepon HP Asal SMA Email Nomor Induk Pilihan PS

2013

94301100664
: RIRIS ROISKA : 82310101088 : Perempuan : 01-09-1995 : JLN KARET 18 NO 9 MEDAN : KOTA MEDAN : 20141 : : 089647358854 : SMA S BUDI MURNI 1 : roiska.riris@yahoo.com : 9945431811 : Teknik Kimia

IPA / Teknik Kimia

Pasfoto Berwarna 4x6

distempel sekolah

Tanda Tangan Peserta

.......................
silahkan potong di garis putus-putus

PESERTA PSSB D-III UNDIP 2013 Nama No Peserta : RIRIS ROISKA : 94301100664

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

- Pengumuman hasil seleksi diumumkan 13 Maret 2013 di web um.undip.ac.id atau di sekretariat PSSB Undip

LANGKAH SELANJUTNYA :
Yang Dilakukan Oleh Peserta
- Calon peserta mengumpulkan syarat-syarat berkas yang akan dijadikan bahan verifikasi oleh panitia. - Kartu peserta, Form d3-1, dan form d3-2 diberi pasfoto berwarna ukuran 4x6. Kartu Peserta disimpan oleh peserta - Berkas yang dikumpulkan adalah: Form d3-1 dan form d3-2, FC Rapor kelas X - XII smt I (dilegalisir sekolah), FC Sertifikat Prestasi - Berkas-berkas diatas dimasukkan ke dalam Map berwarna (IPA:Merah, IPS/Bahasa:Kuning). kemudian diberikan ke pihak sekolah untuk dikolektif. Bagian luar map ditempeli lembar alamat pelamar. lembar bisa didownload

Yang Dilakukan Oleh Sekolah

- Mengkoordinir/mengkolektif seluruh peserta PSSB Diploma III yang berasal dari sekolah - Mengisi formulir d3-3 tentang peringkat kelas masing-masing peserta. Form d3-3 bisa didownload di web um.undip.ac.id - Memasukkan form d3-3 dan fotokopi akreditasi sekolah minimal B (untuk sekolah swasta) kedalam 1 map berwarna hijau beserta map berkas milik peserta. Bagian luar map ditempel lembar tempel sekolah. lembar bisa didownload di web um.undip.ac.id - Pihak sekolah kemudian mengirimkan semua berkas ke panitia PSSB. Berkas Paling lambat di terima 28 Februari 2013

"waspadalah terhadap segala bentuk penipuan yang mengatasnamakan Panitia UM & PSSB Undip. Undip tidak menarik biaya pendidikan selain yang diumumkan melalui website http://um.undip.ac.id."

Daftar online tanggal : 30-01-2013

prg by mmsomantri

PANITIA PSSB D-III UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

DAFTAR PRIBADI PELAMAR
No Peserta PSSB D-III No PIN 1. Jatidiri Pelamar 1.1 Nama : 1.2 Jenis Kelamin 1.3 Lahir di Tgl / bln / thn lahir 1.4 Alamat Surat a. Jalan/nomor b. Kota c. Provinsi d. Kode Pos 2. Data Orang Tua 2.1 Nama Orang Tua 2.2 Alamat Orang Tua 2.3 Kota 2.4 Provinsi 2.5 Pekerjaan 2.6 Penghasilan 3. Program Studi Pilihan : KRISTINA NATALIA : JLN KARET 18 NO 9 : KOTA MEDAN : SUMATERA UTARA : PEGAWAI SWASTA : 2.500.000-5.000.000 : Teknik Kimia : JLN KARET 18 NO 9 MEDAN : KOTA MEDAN : SUMATERA UTARA : 20141 : RIRIS ROISKA : Perempuan : KABUPATEN LABUHAN BATU : 01-09-1995 Pasfoto Berwarna 4x6 : 94301100664 : 82310101088

form d3-1

Keterangan diatas, saya buat dengan sejujur-jujurnya, tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran. Apabila ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi berdasarkan ketentuan yang berlaku di Universitas Diponegoro. Saya menyatakan bahwa saya hanya mengajukan lamaran ke PSSB Universitas Diponegoro. Pernyataan Saya ini sudah diketahui orang tua/wali dan dikonsultasikan dengan kepala sekolah saya. . . . . . , . . . . . . . . . . . 2013 Orang Tua/Wali, Pelamar,

( KRISTINA NATALIA )

( RIRIS ROISKA )

prog. by @mmsomantri

PANITIA PSSB D-III UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH
No Peserta No PIN 1. Jatidiri Pelamar 1.1 Nama 1.2 Nomor Induk 1.3 Tahun Masuk : RIRIS ROISKA : 9945431811 : 2010 : 94301100664 : 82310101088

form d3-2

2. Nilai Rapor dan Peringkat Kelas :

2.1 Jurusan SMA/MA/SMK Mata Pelajaran Bhs. Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Produktif* Peringkat di Kelas Jumlah Siswa di Kelas : IPA Smt 1 96 82 92 96 83 85 2 45 Smt 2 94 85 93 93 86 89 2 44 Smt 3 95 80 77 86 90 83 6 46 Smt 4 94 79 77 90 86 90 6 46 Smt 5 89 86 83 86 84 92 8 45

3. Sekolah
3.1 Nama SMA/MA/SMK / Lain-lain 3.2 Alamat Sekolah 3.3 Provinsi 3.4 Status : SMA S BUDI MURNI 1 / : KOTA MEDAN : SUMATERA UTARA :A

4. Penilaian Potensi
4.1 Kemungkinan Keberhasilan Studi 4.2 Kepemimpinan 4.3 Kerja sama kelompok 4.4 Sopan Santun : Cemerlang : Baik : Baik : Baik

Selanjutnya kami mengetahui, bahwa siswa tersebut HANYA MENGAJUKAN LAMARAN KE PSSB UNDIP. Surat rekomendasi tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya, tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran. Saya, atas nama sekolah, bersedia mendapat sanksi apabila terbukti melakukan pemalsuan dan manipulasi data diatas, berdasarkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di UNDIP.

. . . . . , . . . . . . . . . . . 2013 Kepala Sekolah, Pasfoto Berwarna 4x6

di stempel sekolah

( .................................... )
NIP

Catatan: Sekolah harus melampirkan > Daftar Nama Siswa 50% terbaik kelas III smt-5 > Foto kopi sertifikat akreditasi sekolah untuk sekolah swasta
prog. by mmsomantri

PANITIA PSSB D-III UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

PRESTASI SELAMA DI SMA
No Peserta No PIN Nama Prestasi : Lomba / Tempat / Tahun / Level / Prestasi
1. pagelaran / badan pembudayaan kejuangan'45 provinsi sumut / 2011 / Provinsi / LAINNYA 2. pembinaan penulis dan pembaca tahun 2012 / badan perpustakaan provinsi sumatera utara / 2012 / Provinsi / LAINNYA 3. seminar / grand angkasa internasional hotel,medan / 2011 / Provinsi / LAINNYA 4. top ten award / briton international school / 2012 / Provinsi / LAINNYA

Lamp. Prestasi

: 94301100664 : 82310101088 : RIRIS ROISKA

prog. by @mmsomantri