SBUB UNDIP

PANITIA SBUB UNIVERSITAS DIPONEGORO

KARTU PESERTA SBUB 2019
SMA/MA IPA
No. Peserta: 95901100422
Nama : DAFFA SYAHLI
PIN : 83911101330
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 25-02-2001
Alamat : JL. ALMUBAROK II
Kab/Kota : KOTA ADM JAKARTA SELATAN
Kode Pos : 12230
Telepon : 08119252524 Pasfoto Berwarna 4x6
HP : 081282524246 distempel sekolah
Asal SMA : SMAN 29 JAKARTA
Email : daffasyahli@gmail.com
Nomor Induk : 3174052502010004
Pilihan Prodi : 1. S1-INFORMATIKA
2. S1-MANAJEMEN

Tanda Tangan
Peserta

.......................

silahkan potong di garis putus-putus

PESERTA SBUB UNDIP 2019

Nama : DAFFA SYAHLI
No Peserta : 95901100422

PROSES SELEKSI
- Panitia SBUB akan melakukan proses verifikasi berkas yang dikirimkan oleh peserta seleksi
- Hanya Peserta yang lulus verifikasi yang akan diuji dalam uji keterampilan

LANGKAH SELANJUTNYA :
- Calon peserta mengumpulkan syarat-syarat berkas yang akan dijadikan bahan verifikasi oleh panitia.
- FC Kartu peserta, Form sbub-1, form sbub-2 (diberi pasfoto berwarna ukuran 4x6) dan lampiran prestasi. Kartu Peserta Asli disimpan oleh peserta
- Kartu Peserta akan digunakan untuk pencarian hasil seleksi dan pada saat registrasi (bagi peserta yang dinyatakan diterima)
- Berkas yang dikumpulkan adalah: SKHUN, FC Ijazah / SKL Form smbu-1 dan form sbub-2, FC Rapor kelas X - XII (dilegalisir sekolah)
dan FC Sertifikat Prestasi yang dilegalisir oleh kepala sekolah/dinas pendidikan/kementerian/lembaga penyelenggara, dan FC identitas diri
- Berkas-berkas diatas dimasukkan ke dalam Map berwarna Merah (Jalur Olahraga),Biru (Jalur Seni),Hijau (Jalur Tahfidz),
Kuning (Jalur SAINTEK dan Humaniora)

PENGUMUMAN

- Pengumpulan berkas diumumkan paling lambat Tanggal 10 Mei 2019 Cap Pos
- Pengumuman Hasil Seleksi Berkas Tanggal 27 Mei 2019 di web um.undip.ac.id
- Ujian Keterampilan/bakat Tanggal 19-20 Juni 2019 Pukul 08.00 WIB di di Gedung ICT Undip Tembalang

"waspadalah terhadap segala bentuk penipuan yang mengatasnamakan Panitia PMB Undip.
Undip tidak menarik biaya pendidikan selain yang diumumkan melalui website http://um.undip.ac.id."
Daftar online tanggal : 20-04-2019

prg by mmsomantri
 form SBUB-1
PANITIA SBUB UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019

DAFTAR PRIBADI PELAMAR

No Peserta SBUB : 95901100422

No PIN : 83911101330

1. Jatidiri Pelamar

1.1 Nama : : DAFFA SYAHLI

1.2 Jenis Kelamin : Laki-laki Pasfoto Berwarna 4x6

1.3 Lahir di : KOTA ADM JAKARTA SELATAN

Tgl / bln / thn lahir : 25-02-2001

1.4 Alamat Surat

a. Jalan/nomor : JL. ALMUBAROK II

b. Kota : KOTA ADM JAKARTA SELATAN

c. Provinsi : DKI JAKARTA

d. Kode Pos : 12230

2. Data Orang Tua

2.1 Nama Orang Tua : HELMANSYAH

2.2 Alamat Orang Tua : JL. ALMUBAROK II

2.3 Kota : KOTA ADM JAKARTA SELATAN

2.4 Provinsi : DKI JAKARTA

2.5 Pekerjaan : WIRASWASTA

2.6 Penghasilan : 2.500.000-5.000.000

3. Program Studi Pilihan : 1. S1-INFORMATIKA

2. S1-MANAJEMEN

Keterangan diatas, saya buat dengan sejujur-jujurnya, tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran.

Apabila ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi berdasarkan ketentuan

yang berlaku di Universitas Diponegoro.

Pernyataan Saya ini sudah diketahui orang tua/wali dan dikonsultasikan dengan kepala sekolah saya.

. . . . . , . . . . . . . . . . . 2019

Orang Tua/Wali, Pelamar,

( HELMANSYAH ) ( DAFFA SYAHLI )

prog. by @mmsomantri
 form SBUB-2
PANITIA SBUB UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

No Peserta : 95901100422

No PIN : 83911101330

1. Jatidiri Pelamar

1.1 Nama : DAFFA SYAHLI

1.2 Nomor Induk : 3174052502010004
1.3 Tahun Masuk : 2016
1.4 Jurusan SMA : SMA/MA IPA
1.5 Kurikulum : KURIKULUM 2013
2. Nilai Rata-rata Rapor :
Rata Nilai Kelas X Smt I : 85
Rata Nilai Kelas X Smt II : 84
Rata Nilai Kelas XI Smt I : 84
Rata Nilai Kelas XI Smt II : 85
Rata Nilai Kelas XII Smt I : 83
Rata Nilai Kelas XII Smt II :0
3. Sekolah
3.1 Nama SMA/MA/SMK / Lain-lain : SMAN 29 JAKARTA /
3.2 Alamat Sekolah : KOTA ADM JAKARTA SELATAN
3.3 Provinsi : DKI JAKARTA
3.4 Status :A

Selanjutnya kami mengetahui, bahwa siswa tersebut bersungguh-sungguh melamar SBUB UNDIP.

Surat rekomendasi tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya, tanpa paksaan dan dengan penuh

kesadaran. Saya, atas nama sekolah, bersedia mendapat sanksi apabila terbukti melakukan pemalsuan

dan manipulasi data diatas, berdasarkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di UNDIP.

. . . . . , . . . . . . . . . . . 2019

Kepala Sekolah,

Pasfoto Berwarna 4x6

di stempel sekolah

( .................................... )
NIP

prog. by mmsomantri
 Lamp. Prestasi
PANITIA SBUB UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019

PRESTASI SELAMA DI SMA

No Peserta : 95901100422

No PIN : 83911101330

Nama : DAFFA SYAHLI

Prestasi :

Jalur / Lomba / Tempat / Tahun / Level / Prestasi

1. OR- TAEKWONDO /UGM Taekwondo Championship / GOR Lembah UGM / 2017 / NASIONAL / JUARA 2
2. OR- TAEKWONDO /Olympics Championship Taekwondo Festival / GOR POPKI Cibubur / 2018 / NASIONAL / JUARA 1

prog. by @mmsomantri