FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN DUTA GENRE KOTA MAGELANG 2019

3x4
Nama Lengkap : Muhamad Fatchul Jawat
Nama Panggilan : Jawat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Magelang, 16 Juni 2000
Agama : Islam
Hobby : Bernyanyi
Alamat Rumah : Cengkirangan, Rt 001 Rw 003, Pasangsari,
Windusari, Magelang

Pendidikan/Jurusan : Mahasiswa S1 Ilmu Komunikasi

Asal Perguruan Tinggi/Sekolah : Universitas Tidar Magelang
No.Hp : 085743386607
Email : jawat00@gmail.com
Sosial Media
Instagram : @jawatmuhamad
Facebook :-
Twitter : @jojomuham
Motto Hidup : Sekecil apapun itu, kamu harus
memberikan manfaat bagi lingkungan
sekitar.
Visi :
"Mewujudkan Duta Genre Kota Magelang menjadi insan
yang positif, inspiratif, dan kreatif dengan program kerja bergaya
millenial, demi tercapainya pembentukan karakter bangsa
dikalangan generasi muda Kota Magelang.

Misi :
1. Mebuat program kerja PIK (positif, inspiratif, dan kreatif) antara lain
- Gendos ( Genre Dolan Sekolah)
- Gak Minat ( Genre Bakat Minat)
- Gebers ( Genre Bersosial)
- Gengsi ( Genre Ning Kolaborasi)
- Gentam ( Genre Entertainment and Media)
- GGM ( Gebyar Genre Magelang)
2. Melaksanakan sosialisasi dikemas dengan bentuk entertainment
seperti membuat channel youtube, instagram dan film pendek edukasi.
3. Memetakan pashion anggota Duta Genre Kota Magelang dengan cara
sharing dan action.

Pemilihan Duta Genre Kota Magelang Tahun 2019

A. Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan Tahun Masuk/Lulus Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
SD/MI 2007-2012 SDN Pasangsari
SMP/MTs 2012-2015 SMPN 1 Bandongan
SMA/SMK/MA 2016-2018 SMAN 1 Bandongan
Perguruan Tinggi 2018-2022 Universitas Tidar

B. Riwayat Organisasi
No Organisasi Tahun Jabatan
1. OSIS SMPN 1 Bandongan 2013-2014 Ketua Umum
2. OSIS SMAN 1 Bandongan 2015-2016 Wakil Ketua OSIS
3. Karang Taruna Desa Pasangsari 2016-2020 Minat dan Bakat
4. OSIS SMAN 1 Bandongan 2016-2017 Ketua Umum
5. Forum OSIS Kabupaten Magelang 2016-2017 Wakil Ketua
6. PSM Grandio Sonora Tidar 2018-sekarang Koor Ambitus
Tenor 2018
7. Himpunan Mahasiswa Ilmu 2019-2020 Devisi PSDM
Komunikasi

C. Prestasi Yang Pernah Diraih

No Prestasi Tahun Tingkat
1. PASKIBRAKA 2017 Kecamatan
2. Juara 2 Tim TUB/PBB 2017 Sub Rayon
Bandongan,
Kaliangkrik,
Windusari
3. Finalis Lomba Pewara 2018 Universitas
4. Penulis Naskah Film Pendek 2019 Universitas
"Rantau"
5. Part Of Aruna Dipta Concert 2019 2019 Universitas
PSM GST

D. Pengalaman Pelatihan/Workshop/Seminar yang Pernah Diikuti

Tahun Jenis Penyelenggara Kapasitas
(Panitia/Peserta/
Pembicara)
1. PEMIRA FISIP DPM FISIP Panitia
2. SemNas School BEM FISIP x CfDS x Pembawa Acara
Influencer Siberkreasi
3. Jalan Santai Dies Natalis Universitas Tidar Pembawa Acara
Untidar
4. Pemilu Serentak 2019 KPU Anggota KPPS

E. Pernyataan

Pemilihan Duta Genre Kota Magelang Tahun 2019

 Dengan ini saya,

Nama : Muhamad Fatchul Jawat

Asal Pendidikan : Universitas Tidar Magelang

menyatakan bahwa :
1. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta
dokumen yang dilampirkan adalah benar. Apabila informasi yang saya
berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon
Duta Genre Kota Magelang 2019.
2. Saya TIDAK SEDANG MENJADI DUTA DARI PROGRAM LAIN, serta
tidak terikat dengan sosialisasi dari program lain. Untuk itu, saya siap
menjadi Duta Genre Kota Magelang 2019 dan sanggup menjalankan
sosialisasi Program Genre.
3. Bersedia mengikuti semua rangkaian acara kegiatan Pemilihan Duta
Genre Kota Magelang 2019 sampai dengan selesai dan tidak akan
meninggalkan lokasi untuk kegiatan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan

mengikuti rangkaian acara Pemilihan Duta Genre Kota Magelang 2019.
Apabila saya melanggar dan tidak menjalankan pernyataan yang sudah
saya buat, makan saya bersedia menerima “SANKSI” yang diberikan oleh
panitia.

Magelang, 24 Mei 2019

Peserta,

(Muhamad Fatchul Jawat)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Pemilihan Duta Genre Kota Magelang Tahun 2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurudin
Alamat : Cengkirangan, Rt 001, Rw 003, Pasangsari, Windusari

Selaku orang tua dari :

Nama : Muhamad Fatchul Jawat

Asal Pendidikan : Universitas Tidar Magelang
Alamat : Cengkirangan, Rt 001, Rw 003, Pasangsari, Windusari

Dengan ini saya menyetujui dan memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya
untuk dapat mengikuti rangkaian acara Pemilihan Duta Genre Kota Magelang
Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Orang tua,

( Nurudin )

Pemilihan Duta Genre Kota Magelang Tahun 2019