KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp. 0331-337818, 339385 Fax. 0331-337818
e-Mail : penelitian.lemlit@unej.ac.id - pengabdian.lp2m@unej.ac.id

BIODATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA

GELOMBANG 2 UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Pas Photo 3x4

IDENTITAS CALON PESERTA KKN

NO KKN : 18192/KKN-2/REG/0419

NAMA LENGKAP : FIRDA MARTA SAFITRI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KABUPATEN SITUBONDO, 09 Maret 1998

FAKULTAS : Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

PROGRAM STUDI : Kimia

NIM : 161810301044

JUMLAH SKS/IPK : 129/3.22

ALAMAT ASAL : ARDIREJO

ALAMAT DI JEMBER : JALAN JAWA 7 NO.125 SUMBERSARI JEMBER

NO. TELP : 082312081615

(yang mudah di hubungi)

NAMA ORANG TUA/ WALI : KHAMID

PEKERJAAN ORANG TUA/

: Pegawai Negeri
WALI

ALAMAT ORANG TUA/ WALI : ARDIREJO

NO. TELP ORANG TUA : 081336425161

Jember, 23 September 2019

Tanda Tangan
Tanda Tangan
Petugas LP2M UNEJ,
Calon Peserta KKN,

.........................
FIRDA MARTA SAFITRI

23-09-2019 17:09 SISTER - Copyright (c) 2013 UPT Halaman 1/2

Teknologi Informasi Universitas Jember
 SURAT PERNYATAAN
CALON MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS JEMBER
GELOMBANG 2 TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :

Nama : FIRDA MARTA SAFITRI

NIM : 161810301044

Jenis Kelamin : Wanita

Fakultas/ Program Studi : Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam / Kimia

Alamat Di jember : JALAN JAWA 7 NO.125 SUMBERSARI JEMBER

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :

1. Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;

2. Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;

3. Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata;

4. Bertanggungjawab kepada program – program yang telah direncanakan;

5. Hadir di lokasi Kuliah Kerja Nyata selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja dan Hadir dalam pertemuan
1 ( satu ) minggu sekali;

6. Tidak Memamfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;

7. Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegitan;

8. Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/aturan yang telah ditentukan
dalam pembekalan/dilokasi Kuliah Kerja Nyata;

9. Mengikuti Pembekalan yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan program Kuliah Kerja
Nyata ( daftar kehadiran 100 % ) bila tidak memenuhi persyaratan tersebut, program Kuliah Kerja
Nyatanya dinyatakan batal.

10. Bersedia ditempatkan di lokasi/desa manapun Kuliah Kerja Nyata sesuai hasil ploting yang telah
ditetapkan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat UNEJ;.

Saksi Jember, 23 September 2019

LP2M Universitas Jember, Yang Membuat Pernyataan,

Petugas Pendaftar KKN,

materai 6000

......................... FIRDA MARTA SAFITRI

23-09-2019 17:09 SISTER - Copyright (c) 2013 UPT Halaman 2/2

Teknologi Informasi Universitas Jember