PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVIII
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019
Sekretariat Panitia : SMK Kesatrian Purwokerto, Jl. Kesatrian No. 62 Purwokerto (0281) 636122
email: lksjateng2019@gmail.com Website : www.lksjateng2019.com

BIODATA PESERTA

IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : Kota / Kab. *)
MATA LOMBA :

IDENTITAS PESERTA
1. Nama Peserta :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIS/NISN :
4. Tempat Lahir :
Tanggal :
5. Kelas dan :
Kompetensi Keahlian

IDENTITAS SEKOLAH
6. Asal Sekolah :
7. Alamat Sekolah :
:
Kota / Kab. *)
8. No. Telepon Sekolah :
*) Lingkari
, 2019

Peserta,
Foto

3 x 4 cm

NIS/NISN.

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
2. Foto copy raport lengkap rangkap 1

Kontak Person Panitia : Arum Febriana, S. Kom. (HP. 082220260008)

KETERANGAN :
1. Berkas ini dikirim melalui e-mail ke lksjateng2019@gmail.com
2. Hard copy/Print out berkas ini diserahkan langsung ke Panitia pada saat Registrasi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVIII
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019
Sekretariat Panitia : SMK Kesatrian Purwokerto, Jl. Kesatrian No. 62 Purwokerto (0281) 636122
email: lksjateng2019@gmail.com Website : www.lksjateng2019.com

BIODATA PENDAMPING

IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : Kota / Kab. *)
MATA LOMBA :

IDENTITAS PENDAMPING
1. Nama Pendamping :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIP :
4. Tempat Lahir :
Tanggal :
5. Kontak Person :

IDENTITAS SEKOLAH
6. Asal Sekolah :
7. Alamat Sekolah :
:
Kota / Kab. *)
8. No. Telepon Sekolah :
*) Lingkari
, 2019

Foto Pendamping,

3 x 4 cm

NIP.

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar

Kontak Person Panitia : Arum Febriana, S. Kom. (HP. 082220260008)

KETERANGAN :
1. Berkas ini dikirim melalui e-mail ke lksjateng2019@gmail.com
2. Hard copy/Print out berkas ini diserahkan langsung ke Panitia pada saat Registrasi