Anda di halaman 1dari 1

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
PANITIA PELAKSANA FLS2N
TINGKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2018
Sekretariat : SMA Negeri 1 Lubuklinggau, Jalan Garuda Km2 Kel. Pelita Jaya, Kec. Lubuklinggau Barat
Kota Lubuklinggau

BIODATA PESERTA
LOMBA FLS2N SMA TINGKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN
DI LUBUKLINGGAU TAHUN 2018

No Data Peserta
1 Nama : M. Andika Reynaldi

2 Tempat/Tanggal Lahir : Lahat, 21 Februari 2002

3 NISN : 0023518847

4 Asal Sekolah : SMA Negeri1 Tebing tinggi

: Jl. Pembangunan No. 80 Tebing tinggi


5 Alamat Sekolah
Kab.Empat lawang sumatra selatan
6 Telepon Sekolah :(0702) 21123

7 Nomor Handphone/Telepon :082379016003

8 Email : smansa_Unggul@yahoo.com

9 Cabang Lomba Yang diikuti :Desain Poster

…………………………, Juli 2018


Peserta
Pas Foto

3x4
…………………………………………..

Catatan : Melampirkan:

1. Fotocopy Kartu Pelajar/Surat Keterangan Pelajar dari Kepala Sekolah


2. Foypocopy Buku Raport Semester Terakhir
3. Pas photo ukuran 3 X 4 = 3 Lembar

Anda mungkin juga menyukai