YAYASAN …..

…… ……
LOGO SMP HANG TUAH 4
Jl. Teluk Langsa No.86, Ciangsana, Kec. Gn. Putri,
Kabupaten Bogor, Jawa Barat 16968

SURAT KETERANGAN
Nomor: 420/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Hang Tuah 4 Kecamatan Gunung Putri
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat berdasarkan Surat Keterangan Tanda Laporan
Kehilangan dari Kepolisian Sektor Gunung Putri Resor Bogor Daerah Jawa Barat Nomor:
SKTLK/2018/C/VII/2022/JBR/Res Bgr/Sek GP tanggal 21 Juli 2022, menerangkan bahwa:

nama : IQBAL ISA MAYSANDI

tempat dan tanggal :
lahir
nama orang tua :
nomor induk siswa :
NISN :
sekolah asal : SMP Hang Tuah 4

adalah siswa SMP Hang Tuah 4 yang lulus pada tahun pelajaran 2013/2014 dengan
keterangan buku Rapor asli hilang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan Daftar Nilai Rapor terlampir sebagai
pengganti Rapor asli yang hilang.

Gunung Putri, Juli 2022

KEPALA SMP HANG TUAH 4,
Pas foto
terbaru
3x4 cm
cap tiga jari Materai
Tengah
tangan kiri

JAMILAH, S.Ag.

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR,

JUANDA DIMANSYAH, S.E., M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19650324 1986031011
LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 420/ /2022
TANGGAL : Juli 2022

DAFTAR NILAI RAPOR

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Nama : IQBAL ISA MAYSANDI

Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Induk Sekolah :
NISN :
Sekolah Asal : SMP Hang Tuah 4

Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

No
Mata Pelajaran Smt Smt Smt
. Smt 2 Smt 1 Smt 2
1 1 2
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olahraga
9
dan Kesehatan
Keterampilan / Teknologi
10
Informasi dan Komunikasi
11 Muatan Lokal Bahasa Sunda
12 Muatan Lokal Kebaharian
Jumlah

Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

No
Ekstrakurikuler Smt Smt
. Smt 2 Smt 2 Smt 1 Smt 2
1 1
1 Kepramukaan
2

Sumber: Buku Induk SMP Hang Tuah 4

KEPALA SMP HANG TUAH 4,

 JAMILAH, S.Ag.

Bagian ini tidak dicetak

Petunjuk:
1. Menggunakan Kop sekolah;
2. Dicetak pada kertas ukuran A4 minimal 80 gsm;
3. Halaman 1 dan halaman 2 dicetak pada 1 lembar kertas (bolak balik);
4. Mata Pelajaran dan Ekstrakurikuler serta nilai yang tertera disesuaikan dengan yang
tertera pada Buku Induk;
5. Stampel mengenai Tanda tangan Kepala Sekolah, materai dan Foto siswa;
6. Pas foto terbaru 3x4 cm (berwarna atau hitam putih) dibubuhi cap tiga jari tengah
tangan kiri;
7. Pada kalimat keterangan Rapor hilang, Tambahkan Nomor Seri/Register Rapor jika
ada;
8. Setelah ditandatangani Kepala Sekolah, pihak sekolah membawa berkas* ke Kantor
Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor => Kurikulum SMP. Berkas dimaksud berisi:
a. Surat Pengantar/Permohonan dari sekolah tujukan kepada Kepala Dinas;
b. Fotokopi Buku Induk yang tercantum data siswa yang bersangkutan (dilegalisir
sekolah);
c. Surat Keterangan Rapor hilang yang akan ditandatangani oleh Kepala Dinas,
sebanyak 4 rangkap (1 asli dan 3 salinan), asli untuk siswa, 1 salinan untuk
sekolah, dan 2 salinan untuk Dinas Pendidikan; dan
9. Setelah selesai, pihak sekolah menyerahkan kepada siswa atau orang tua/wali
siswa yang bersangkutan.