PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Jln. Veteran No. 11 Telp (0271) 891024, Fax (0271) 891504

Website http://bkpp.sragenkab.go.id E-mail :bkpp@sragenkab.go.id
SRAGEN

BIODATA PESERTA LATSAR TAHUN 2019*)

(HARAP DITULIS DENGAN HURUF BESAR)

1. NAMA LENGKAP DAN GELAR : ALIF SETYAWAN, AMK

2. NIP. :
3. TEMPAT/TGL. LAHIR : SRAGEN, 05 DESEMBER 1989
4. PANGKAT/GOLONGAN/RUANG :
5. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
6. AGAMA : ISLAM
7. PENDIDIKAN TERAKHIR : DIPLOMA III
8. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
9. HARI PERKIRAAN LAHIR (KHUSUS : TGL. ……… BLN. ……………………………………….THN. 2019
UNTUK IBU HAMIL)
10. INSTANSI : DINAS KESEHATAN
11. UNIT INSTANSI : PUSKESMAS JENAR
12. ALAMAT INSTANSI : DESA JENAR, JENAR SRAGEN, JAWA TENGAH
13. NO. TELEPON INSTANSI : 0271-5895799
14. ALAMAT RUMAH : BENDUNGAN RT13/05,PILANGSARI,NGRAMPAL
15. NO. TELEPON RUMAH : -
16. NO. HANDPHONE : 085725055668
17. ALAMAT E-MAIL : alifsetyawan43@gmail.com
18. UKURAN KAOS : M
19. UKURAN CELANA TRAINING : 32
20. KEBUTUHAN KHUSUS/DISABILITAS : -
21. RIWAYAT SAKIT : MAAG
22. HOBBY : BERSEPEDA

SRAGEN, 1 FEBRUARI 2019

CALON PESERTA

ALIF SETYAWAN, AMK )

NIP. ……………………………………

*) Diisi oleh CPNS Calon Peserta Latsar Tahun 2019

**) Setelah Formulir Biodata diisi dengan lengkap dan benar, dikirim melalui e-mail ke:
subidikpim@gmail.com paling lambat 08 Februari 2019