BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

Sekretariat : Kampus Universitas Cahaya Bangsa Jln. A.Yani Km 17.Kec. Gambut.
Email: Bemuniversitascahayabangsa@gmail.com

Banjarmasin, 16 September 2021

Nomor :015/BEM-UCB/XVI/2021
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Pemberitahuan dan Pemberian Izin PKKMB

Kepada Yth :
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan PKKMB (Pengenalan Kehidupan
Kampus Mahasiswa Baru) Universitas Cahaya Bangsa tahun akademik 2021/2022 yang
WAJIB diikuti oleh seluruh Mahasiswa/i baru yang akan dilaksanakan pada :
Tempat : Universitas Cahaya Bangsa
Hari/Tanggal : Jum’at – Minggu, 17 – 19 September 2021
Waktu : 13.00 – selesai
Untuk itu kami mohon kepada Orang Tua/Wali Mahasiswa/i untuk dapat memberikan
izin kepada putra-putri untuk mengikuti kegiatan tersebut, adapun terlampir surat pernyataan
persetujuan orang tua/wali dan formulir pendaftaran kegiatan PKKMB.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan izin yang diberikan
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Hormat kami,
Ketua Pelaksana, Sekretaris

Norhafizhah Trie Yuniar Arief

NIM. 19.10.3038 NIM. 19.20.3028

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
Sekretariat : Kampus Universitas Cahaya Bangsa Jln. A.Yani Km 17.Kec. Gambut.
Email: Bemuniversitascahayabangsa@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
DAN PERIZINAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA/I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari :

Nama :
Alamat :
No. HP :
Dengan ini menyetujui dan memberikan izin untuk mengikuti kegiatan Pengenalan
Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) yang diselenggarakan oleh Universitas
Cahaya Bangsa kepada putra/putri saya :
Nama :
NIM : (*kosongkan apabila tidak ada)
Program Studi :
Jenis Kelamin :
Dengan surat izin ini saya berikan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dengan
keadaan sehat jasmani dan rohani.

Banjarmasin, …………………………
Orang Tua/Wali

(………………………..)
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
Sekretariat : Kampus Universitas Cahaya Bangsa Jln. A.Yani Km 17.Kec. Gambut.
Email: Bemuniversitascahayabangsa@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU (PKKMB)

Nama :
Nama Panggilan :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : (*kosongkan bila tidak ada)
Program Studi :
Alamat :
Agama :
Jenis Kelamin :
Nomor HP / WA :
Riwayat Penyakit : a.
: b.
: c.
Obat Yang Sering Digunakan :

Banjarmasin, ………………………….
Pas Photo Mahasiswa/i
terbaru
(latar belakang
merah)
3x4
(……………………….)