[Type the document title] [Pick the date]

EKG PATOLOGIS GAWAT DARURAT

Penyakit Jantung Koroner
Terganggunya aliran koroner menyebabkan kerusakan miokard yang dapat dibagi menjadi 3 tingkat :

1) Iskemia, kelainan yang paling ringan dan masih reversible 2) Injuri, yaitu kelainan yang lebih berat, tetapi masih reversible 3) Nekrosis, yaitu kelainan yang sudah ireversibel, karena kerusakan sl-sel miokard sudah permanent.
Pada umumnya iskemia dan injuri menunjukkan kelainan pada proses repolarisasi miokard, yaitu segmen ST dan gelombang T. Nekrosis miokard menyebabkan gangguan pada proses depolarisasi, yaitu gelombang QRS. Iskemia

1) Depresi ST (dianggap bermakna bila lebih dari 1 mm, lebih dalam makin spesifik). Ciri dasar iskemia miokard. Macam: a. Horisontal (spesifik) b. Landai ke bawah (spesifik) c. Landai ke atas (non-spesifik)

Yang dianggap spesifik ialah a dan b. depresi ST dianggap bermakna bila lebih dari 1 mm, makin dalam makin spesifik.

2) Inversi T a. Inversi T pada umumnya kurang spesifik untuk iskemia b. Inversi T yang berujung lancip dan simetri (seperti ujung anak panah), spesifik untuk iskemia

[Type the document title] [Pick the date]

3) Inversi U. Gelombang U yang negatif (terhadap I) cukup spesifik untuk iskemia miokard.

Injuri

Ciri dasar injuri ialah elevasi ST dan yang paling khas ialah konveks ke atas. Bahwa elevasi ST menunjukkan injuri di daerah subepikardial, Injuri di daerah subendokordial menunjukkan depresi ST yang dalam. Gambar B tidak spesifik kareba elevasi titik J amat lazim pada individu yang muda dan sehat.

[Type the document title] [Pick the date]

Nekrosis Ciri khas : adanya gelombang Q patologis yaitu Q yang lebar dan dalam, dengan syarat-syarat :

Lebar > 0,04 detik dalam > 4 mm, atau > 25 % tinggi R

Lokalisasi Dinding Ventrikel pada EKG Karena iskemia miokard sebagian besar mengenai ventrikel kiri, maka adalah penting untuk menentukan lokalisasi bagian-bagian dinding ventrikel kiri pada EKG Pada umunya dipakai istilah-istilah sebagai berikut : 1. Daerah anteroseptal : V1 V4 2. daerah anterior ekstensif : V1-V6, I dan aVl 3. Daerah anterolateral : V4-V6, I dan aVL 4. Daerah anterior terbatas : V3 V5 5. Daerah inferior : II, III dan aVF 6. Daerah lateral tinggi : I dan aVL 7. Daerah posterior murni memberikan bayangan cermin dari V1, V2 dan V3 terhadap garis horizontal Proyeksi dinding-dinding ventrikel kanan pada umumnya terlihat pada V4R-V6R. sering bersamaan dengan II, III, dan aVl

[Type the document title] [Pick the date]

Infark miokard akut Umumnya pada infark miokard akut terdapat gambaran iskemia, injuri dan nekrosis yang timbul menurut urutan tertentu sesuai pada perubahan-perubahan pada miokard yang disebut evolusi. EKG Evolusi terdiri dari fase-fase sebagai berikut :

1) Fase Awal Atau Fase Hiperakut : a. Elevasi ST yang nonspesifik b. T yang tinggi dan melebar 2) Fase evolusi lengkap : a. Elevasi ST yang sesifik, konveks ke atas b. T yang negatif dan simetris c. Q patologis 3) Fase infark lama : a. Q patologi, bisa QS atau Qr. b. ST yang kembali iso-elektrik,

[Type the document title] [Pick the date]

c. T bisa normal atau negatif

Catatan tentang EKG pada infark miokard:

1) TimbuInya kelainan-kelainan EKG pada infark miokard akut bisa terlambat, sehingga untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard akut, diperlukan rekaman EKG serial 2) Fase evolusi berlangsung sangat bervariasi, bisa beberapa jam hingga 2 minggu. Bila elevasi ST bertahan hingga 3 bulan, maka dianggap telah terjadi aneurisma ventrikel 3) Selama evolusi atau sesudahnya, gelombang Q bisa hilang sehingga disebut infark miokard non-Q. Ini terjadi 20-30% kasus infark miokard 4) Gambaran infark miokard subendokardial pada EKG tidak begitu jelas dan memerlukan konfirmasi klinis dan laboratoris. Pada umumnya terdapat depresi ST yang disertai inversi T yang dalam yang bertahan beberapa hari 5) Pada infark miokard pada umumnya dianggap bahwa Q menunjukkan nekrosis miokard, sedangkan R menunjukkan miokard yang masih hidup, sehingga bentuk Qr menunjukkan infark non-transmural sedangkan bentuk QS menunjukkan infark transmural. Pada infark miokard non-Q, berkurangnya tinggi R menunjukkan nekrosis miokard 6) Pada infark miokard dinding posterior murni, gambaran EKG menunjukkan bayangan cermin dari infark miokard anteroseptal terhadap garis horisontal, jadi terdapat R yang tinggi di VI, V2, V3 dan disertai T yang simetris.

Aritmia
Batasan : aritmia adalah gangguan pembentukan dan / atau penghantaran impuls Pada umumnya aritmia dibagi menjadi 2 golongan besar : I. Gangguan pembentukan impuls a. Gangguan pembentukan impuls di sinus 1. Takikardia sinus Dasar diagnosis: Irama sinus (vector P dari sinus) Frekuensi lebih dari 100/ menit Takikardia sinus meski disebut aritmia, merupakan respon normal terhadap peningkatan kebutuhan jantung, misalnya latihan, emosi, dan sebagainya.

2. Bradikardia sinus Dasar diagnosis: Irama sinus (vector P dari sinus) Frekuensi kurang dari 60/ menit Bradikardia sinus bisa terdapat pada orang normal dalam keadaan tidur atau pada olahragawan.

[Type the document title] [Pick the date]

3. Aritmia sinus Dasar diagnosis Irama sinus (vector P dari sinus) Interval PP bervariasi lebih dari 0,16 detik Irama : Tidak teratur Frekwensi : 60 - 100 x/ menit Gelombang P : Normal, setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS Interval PR : Normal Gelombang QRS : Normal Aritmia sinus dapat dibagi menjadi Nonrespiratorik, yaitu tidak tergantung pada pernafasan Respiratorik, yaitu tergantung pada pernafasan.

4. Henti sinus Terdapat episode hilangnya satu atau lebih gelombang P, QRS dan T

Irama : Teratur, kecuali pada yang hilang Frekwensi : < 60 x/ menit Gelombang P : Normal, setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS Interval PR : Normal Gelombang QRS : Normal

[Type the document title] [Pick the date]

b. Pembentukan impuls di atria ( aritmia atrial) EKSTRASISTOLE Disebut pula PREMATURE BEAT/ PREMATURE CONTRACTION Ekstrasistole terjadi karena suatu fokus ektopik melepas impuls lebih cepat, wehingga mengaktifkan miokard Fokus ektopik tersbut bisa diatria, simpuls AV atau di ventrikel Jadi tiap ektrasistole perlu didiagnosis banding antara : a. Ekstrasistole atrial ( Atrial premature beat ) b. Ektsrasistole AV junction ( Junction premature beat ) c. Ekstrasistole ventrikel ( Ventriculer premature beat ) 1. Ekstrasistol atrial Dasar diagnosis : Ada gelombang P premature yang berasal dari atrium Biasanya pause kompensasi tidak lengkap Interval rangkaian + interval pasca ekstrasistole kurang dari 2 x interval PP yang normal yang disebut pause kompensasi tidak lengkap Ekstrasistol selalu mengikuti irama dasar

Irama dini Frekwensi Gelombang P Interval PR Gelombang QRS

: Tidak teratur, karena ada gelombang yang timbul lebih : Tergantung irama dasar : Bentuk berbeda dari gelombang P irama dasar : Normal, bisa juga memendek : Normal

2. Takikardia atrial

[Type the document title] [Pick the date] Sering takikardi atrial timbul secara paroksismal, sehingga disebut takikardi atrial paroksismal Sebab : pelepasan impuls yang cepat oleh fokus ektopik di atria Ciri- ciri EKG / dasar diagnosis : a. Frekuensi biasanya 160 250 / menit b. Kadang kadang frekuensinya bisa 140 / menit c. Terdapat sederetan denyut atrial ( atrial beat ) yang timbul cepat , berturut turut dan teratur d. Gelombang P sering tidak terlihat karena tertumpuk pada T e. Biasanay interval P P dan R R teratur . 3. Gelepar atrial (Atrial Flutter) Adalah denyutan atria yang cepat dan teratur dengan frekuensi 250 350 / menit Sebab : pelepasan impuls dari fokus ektopik di atria yang cepat dan teratur Ciri ciri EKG : a. Gelombang P yang teratur , frekuensinya 250 350 / mnt, berbentuk seperti gergaji b. Konduksi AV sering disertai Blok c. Konduksi intraventrikuler : bisa normal / aberant, biasnya QRS sempit

4. Fibrilasi atrial Adalah denyutan atria yang tidak teratur dan cepat, dengan frekuensi 350 600 / mnt Ciri khas fibrilasi atrial :

Irama : Tidak teratur Frekwensi : Bervariasi Gelombang P : Tidak dapat Teratur dengan frekuensi 350 600 / mnt Interval PR : Tidak dapat dihitung Gelombang QRS : Normal

[Type the document title] [Pick the date]

5. Takikardi Supraventrikuler

Irama : Teratur Frekwensi : > 150 250 x/ menit Gelombang P : Tidak ada atau kecil karena sering bertumpuk dengan T Interval PR : Tidak dapat dihitung atau memendek Gelombang QRS : Normal

c. Pembentukan impuls di penghubung AV (aritmia penghubung) 1. Ekstrasistol penghubung AV 2. Takikardia penghubung AV 3. Irama lolos penghubung AV d. Pembentukan impuls di ventrikel (aritmia ventrikuler) 1. Ekstrasistol ventrikuler Asal : Fokus ektopik di ventrikel. Karena otot ventrikel adalah konduktor yang kurang efektif, maka impuls yang terjadi di ventrikel akan dihantarkan secara abnormal Dasar diagnosis / Ciri ciri EKG : QRS yang premature, melebar dan bizarre (bizarre = tak teratur dan ganjil). Tidak ada gelombang P di depan QRS yang abnormal Perubahan pada segment ST dan gelombang T yaitu segmen ST tertekan dan terbalik Dengan demikian terdapat pause kompensasi lengkap, yaitu interval rangkaian + interval pasca ekstrasistos = 2 x interval RR yang normal. Seperti halnya pada gangguan konduksi intraventrikuler yang lain. Maka gelombang T dari QRS ekstrasistol mengalami kelaianan sekunder, yaitu vector T berlainan arah dengan vector QRS.

[Type the document title] [Pick the date]

Gambar 12.24. Ekstrasistol ventrikuler a. Interval R.R dari irama sinus b. Interval rangkaiam c. Pause kompensasi, lengkap b + c = 2a Ada beberapa bentuk khusus ekstrasistol ventrikuler Bigemini, trigemini, quadregemini ventrikuler. Bentuk kuplet dari ekstrasistol ventrikuler yaitu 2 ekstrasistol ventrakuler yang berturutan. Ekstrasistol ventrikuler yang multifokal yaitu adanya 2 atau lebih fokus ektropik di ventrikel. Pada EKG terlihat adanya QRS ekstrasistol dengan konfigurasi dan interval rangkaian yang berbeda. Ekstrasistol yang tersisisp. Disini QRS ekstrasistol tersisip antara 2 kompleks sinus tanpa ada perubahan yang berarti dari interval RR, Jadi tidak ada pause kompensasi. Sering terjadi pada irama sinus yang lambat. Biasanya QRS ekstrasistol menyebabkan konduksi (lawan arus) tersembunyi pada simbul AV sehingga impuls sinus yang berikutnya mengalami sedikit perlambatan. Ini menyebabkan interval PR berikutnya memanjang dan berakibat interval PR memanjang sedikit. Ekstrasistol ventrikuler dengan konduksi lawan-arus. Kadang-kadang impuls dari fokus ektopik di ventrikel itu dapat menembus simpul AV secara lawan arus dan menyebabkan aktivasi atria. Pada EKG terlihat gelombang P lawan arus di belakang QRS ekstrasistol. Karena aktivasi atria ini, gelombang P dari sinus tidak dapat muncul, sehingga terdapat pause kompensasi yang tidak lengkap.

Gambar 12.25 A. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk bigemini B. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk kuplet Ekstrasistol ventrikuler dengan fenomena R diatas T yaitu QRS ekstrasistol yang jatuh sekitar puncak gelombang T, karena interval rangkaian yang terlalu pendek. Daerah sekitar puncak gelombang T disebut periode rawan karena bila sebuah impuls jatuh pada periode ini akan terjadi fibrilasi ventrikuler atau takikardia ventrikuler

Gambar 12.26. Ekstrasistol ventrikuler multifokal Ekstrasistol ventrikuler kiri mempunyai konfigurasi menyerupai bentuk BCBKa sedangkan ekstrasistol ventrikuler kanan mempunyai konfigurasi seperti BCBKi.

[Type the document title] [Pick the date]

Gambar 12.27. Ekstrasistol ventrikuler tersisip. Konduksi tersembunyi pada simpul AV menyebabkan perpanjangan interval PR

Gambar 12.28. Ektrasistol vbentrikuler dengan konduksi lawan arus. Terdapat gelombang P lawan arus di belakang ekstrasistol ventrikuler (x) yang menyebabkan hilangnya gelombang P dari sinus dan pause kompensasi tidak lengkap.

Gambar 12.29. Prematuritas suatu ekstrasistol ventrikuler. a. Prematuritas sedang : P tenggelam dalam QRS b. Pmaturitas lambat : P tepat di depan QRS c. Prematuritas dini : R di atas T, P di belakang QRS

Gambar 12.30. Ekstrasistol kiri dan kanan a. Ekstrasistol dari ventrikel kiri b. Ekstrasistol dari ventrikel kanan 2. Takikardia ventrikuler Sebab : pelepasan impuls yang cepat oleh fokus ektopik di ventrikel Dasar diagnosis 3 atau lebih ekstrasistol ventrikuler yang berturutan Bila takikardia ventrikuler timbul secara paroksismal, maka disebut takikardia ventrikuler paroksismal Gambaran EKG takikardia ventriuler menunjukkan Frekuensi biasanya 160-200/ menit Kadang-kadang frekuensi bisa lebih rendah, hingga sekitar 100/ menit Bila P dapat dikenali, maka P dan QRS tidak berhubungan yaitu terdapat disosiasi atrio-ventrikuler.

[Type the document title] [Pick the date] QRS melebar dan bizarre, bentuk dan irama sedikit tidak teratur. Sering sukar dibedakan antara takikardia ventrikuler dengan takikadia supraventrikuler dengan konduksi ventrikuler aberan.

Gambar 12.31. Takikardia ventrikuler : ekstrasistol ventrikuler yang berturutan Beberapa bentuk takikardia ventrikuler Takikardia ventrikuler dengan aktivasi atria lawan-arus Takikardia ventrikuler multifokal, yaitu adanya 2 atau lebih bentuk QRS yang berbeda Takikardia ventrikuler torsade de pointes. Kata Peancis torsade de pointes ialah bentuk QRS yang berubah secara bergelombang melalui garis isoelektrik. Konfigurasi QRS berubah secara gradual, dan setelah melalui satu titik pada garis isoelektrik, konfigurasi QRS berubah terbalik kearah berlawanan. Pada waktu terjadi konversi ke irama sinus, terlihat interval QT yang memanjang atau adanya suatu bradikardia.

Gambar 12.32. Takikardia ventrikuler torsade de p[ointes : menyusul fenomena R diatas T karena interval QT yang memanjang 3. Gelepar ventrikuler (Flutter Ventrikuler) Dasar diagnosis Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang teratur. Frekuensi Flutter ventrikuler adalah aritmia yang labil cepat berubah menjadi takikardia ventrikuler atau fibrilasi ventrikuler.

Gambar 12.33. Gelepar ventrikuler : Undulasi-undulasi yang teratur dan cepat 4. Fibrilasi ventrikuler Dasar diagnosis Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang tidak teratur dan cepat Berdasarkan besarnya undulasi, maka dapat dibedakan fibrilasi ventrikuler kasar dan fibrilasi ventrikuler halus Secara klinis fibrilasi ventrikuler berarti henti jantung, karena ventrikel hanya bergetar, tidak memompa darah keluar dari ventrikel.

Gambar 12.34. Fibrilasi ventrikuler. Undulasi-undulasi yang tidak teratur dan cepat, diikuti oleh hentin ventrikuler atau asistol ventrikuler : tidak dapat kompleks QRS

[Type the document title] [Pick the date]

5. Henti ventrikuler 6. Irama lolos ventrikuler II. Gangguan penghantaran impuls Suatu gangguan penghantaran impuls disebut blok. Yang terutama diperhatikan ialah blok arah-arus, yaitu blok yang terjadi pada perjalanan impuls dari simpul sinus hingga serabut Purkinje, yang sering menyebabkan masalah klinis ialah blok di daerah sino-atrial dan terutama blok di daerah atrioventrikuler, sedangkan blok intraventrikuler tidak menyebabkan gangguan irama jantung secara langsung. Pada umumnya suatu blok mempunyai beberapa derajat Blok derajat satu, yaitu impuls masih bisa diteruskan, tetapi dengan lambat. Blok derajat dua, yaitu sebagian impuls dapat diteruskan dan sebagian lagi terhenti Blok derajat tiga, yaitu impuls tak bisa lewat sama sekali. Juga disebut blok total BLOK SINO-ARTRIAL (SA) Blok SA terjadi bila jaringan penghubung antara simpul sinus dan atrial gagal menghantakan impuls dari simpul sinus ke atria.

o Blok SA derajat satu tidak dapat dilihat pada EKG karena sama dengan irama sinus biasa. o Blok SA derajat tiga pada EKG sama dengan henti sinus
Yang dapat dilihat pada EKG ialah blok SA derajat dua, yang dapat dibagi menjadi : 1. Blok SA tipe konstan Dasar diagnosis : Irama sinus yang teratur, suatu saat ada gelombang P yang hilang. Interval PP yang kehilangan P = 2 x atau kelipatan dari interval PP yang normal Sering interval RR yang panjang menyebabkan timbulnya kompleks atau irama lolos, yang bisa dari penghubung AV atau dari ventrikel.

Gambar 12.35. Blok SA sederajat dua tipe konstan : Interval P-P yang tetap, disusul satu gelombang P yang hilang. 2. Blok SA tipe Wenckebach Disini waktu konduksi dari sinus ke artria makin memanjang dan kemudian suatu impuls tak dapat diteruskan. Waktu konduksi sino-atrial makin memanjang tetapi pertambahan panjang ini makin lama makin kecil, yang merupakan ciri khas dari fenomena Wenckebach. Pertambahan panjang waktu konduksi yang makin mengecil ini menyebabkan interval PP makin pendek. Dasar diagnosanya : Irama sinus dengan irama PP yang makin mengecil disusl gelombang P yang hilang.

Gambar 12.36. Blok SA sederajat dua tipe Wenckebach. Interval P-P makin mengecil, disusul satu gelombang P yang hilang (x). Jarak b < a, c = a + b

[Type the document title] [Pick the date]

Blok Atrio-Ventrikuler (AV) Blok AV adalah blok yang paling penting, karena menyebabkan gangguan pada koordinasi antara atria dan ventrikel sehingga sangat mengganggu fungsi jantung. Blok AV ialah blok yang paling penting sering terjadi 1. Blok AV derajat Satu Dasar diagnosis : Interval PR memanjang lebih dari 0,20 detik. Sering interval PR sangat memanjang hingga gelombang P bertumpuk pada gelombang T di depannya.

Gambar 12.37. Blok AV derajat satu : Interval P=R memanjang 2. Blok AV derajat dua Blok AV derajat dua dapat dibagi menjadi : a. Blok AV tipe Wenckebach Dasar diagnosis : Interval PR memanjang, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang Seperti pada fenomena Wenckebach pada umumnya, interval PR makin memanjang, tetapi pertambahan panjang interval PR makin mengecil, sehingga interval RR makin memendek, yang disusul dengan hilangnya QRS. Yang dimaksud dengan rasio konduksi ialah : Jumlah impuls Atau Jumlah impuls yang diteruskan Jumlah P yang diteruskan Jumlah P

Gambar 12.38. Blok AV derajat dua tipe Wenckebach Interval PR makin memanjang ( a<b<c) disusul satu gelombang QRS yang hilang (x). rasio konduksi 4:3

b. Blok AV tipe Mobitz II Dasar diagnosis : Interval PR tetap, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang.

[Type the document title] [Pick the date] Gambar 12.39. Blok derajat dan tipe Mobitz II. Interval PR tetap, disusul satu gelombang QRS yang hilang (x). rasio konduksi 3 : 2 c. Blok AV derajat tinggi Dasar diagnosis : Blok AV dengan rasio konduksi 2 : 1 atau lebih. Misalnya blok AV 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, dsb

Gambar 12.40. Blok AV derajat tinggi, rasio konduksi 4 : 1 3. Blok AV total Pada blok AV total, tidak ada gelombang P yang diteruskan, sehingga harus ada irama lolos, supaya tidak terjadi henti ventrikuler. Pada umumnya ada 2 macam irama lolos, yaitu 1. Irama lolos penghubung (kadang disebut irama idionodal) 2. Irama lolos ventrikuler (kadang disebut irama idioventrikuler) Pada blok AV total, atria dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri, yang disebut disosiasi AV komplit Gambaran EKG secara khas menunjukkan letak gelombang-gelombang P yang tak ada hubungannya dengan letak gelombang-gelombang QRS.

Gambaran 12.41. Blok AV total, dengan irama lolos penghubung.

Gambaran 12.42. Blok AV total, dengan irama lolos ventrikuler .

Selain dua golongan dasar aritmia ini, masih banyak jenis aritmia yangmerupakan campuran dari kedua golongan aritmia diatas, juga aritmia-aritmia khusus : takikardia re-entri, parasistol, irama pacu jantung dan sebagainya. Aritmia atrial dan aritmia penghubung disebut juga aritmia supraventrikuler. Untuk memudahkan penilaian klinis, aritmia dibagi menjadi Taki- aritmia, yaitu aritmia dengan frekuensi ventrikel lebih dari 100/ menit Bradi aritmia, yaitu aritmia dengan frekuemsi ventrikel kurang dari 60/ menit