DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BINUANG
Jl.. Oscar RT05 RW.2 - Ds. Pualam Sari Kec,Binuang Kab. Tapin Telp. (0517)36244 Kode Pos. 71183
IDENTITAS DIRI
Nama Panggilan :
Agama :
Nomor Handphone :
Email :
Hobi :
Nama Ayah :
Nomor Handphone :
Nama Ibu :
Nomor Handphone :
Dengan mengisi Formulir Pendaftaran Pengurus OSIS ini, maka saya secara sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun, serta atas sepengetahuan dan izin dari orang tua/wali
Binuang, 2016.
(..................................................) (..................................................)