FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VLOG

“Kelola Sampah untuk Hidup Bersih,

Sehat dan Bernilai”

Nama :

No. KTP :

NPWP :

Tempat & Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Jelas :

Kelurahan: Kecamatan :

Kota & Provinsi: Kode Pos :

Kontak/HP :

Email :

Twitter :

Instagram :

Pernyataan & Keterangan

Dengan mengisi formulir ini, maka saya menyatakan bersedia untuk,
1. Ikut serta dalam Lomba VLOG Cerita TPA yang diselenggarakan oleh Direkotarat Pengelolaan
Sampah, KLHK RI.
2. Mematuhi semua ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan panitia HPSN 2019 .
3. Menyerahkan karya VLOG original milik diri sendiri untuk diikutsertakan dalam lomba video
ini.
4. Bertanggungjawab penuh atas karya saya sendiri apabila timbul klaim dari pihak lain (hal ini
terkait dengan model atau property release, apabila dalam karya VLOG peserta terdapat
subjek manusia atau properti milik pihak lain).
5. Kirimkan Formulir ini ke penitia lomba melalui email ke CeritaTPA@bersihnegeri.id dan anda
akan resmi menjadi peserta setelah mendapatkan Nomor Peserta Lomba dari Panitia HPSN
2019.

__________________________
(TTD dan Nama Jelas)