www.iecitb2010.

com

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA USAHA
Judul Proposal :
*)Jika merupakan adaptasi dari tugas akhir, project, dsb harus disertai surat keterangan/ izin dari sekolah/kampus/lembaga yang
berwenang.

Alamat :
Telp/ Fax : Email :
*) untuk memberitahu informasi kepada satu tim secara keseluruhan

Bidang Usaha :

TEAM

Anggota 1
Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp/ Fax : Email :
Institusi : Jurusan :

Anggota 2
Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp/ Fax : Email :
Institusi : Jurusan :

Anggota 3
Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp/ Fax : Email :
Institusi : Jurusan :
 www.iecitb2010.com

Statement of authority and originality :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan diri mendaftar untuk mengikuti ITB
ENTREPRENEURSHIP CHALLENGE 2010 serta bertanggung jawab penuh atas semua
kebenaran, originalitas, dan keabsahan hak milik atas informasi yang saya sampaikan dalam
rangka penilaian kompetisi ini. Akan menerima seluruh keputusan penjurian.

Dengan ini saya juga menyatakan bersedia digugurkan dari perlombaan dan dibatalkan
kemenangan saya jika dikemudian hari ditemukan bukti-bukti valid yang menunjukkan bahwa
sebagian atau seluruh informasi yang saya sampaikan tidak benar/ tidak original (bukan
merupakan karya asli saya namun adaptasi/jiplakan dari karya orang lain), atau bukan
merupakan hak milik saya.

*)TTD dan Nama Jelas salah satu anggota tim saja

Formulir ini dapat dirunduh melalui website IEC 2010 dan dikembalikan setelah diisi dan
melampirkan persyaratan yang diminta.