Sekretariat: Jl. Manggarai Selatan I No.

7-B Bukit Duri Jakarta 12840

Dojo : Balai Pertemuan (Aula) Kompleks Garuda, Jl. Manggarai Selatan IX Bukit Duri Jakarta 12840
Web : www.aikidosatoridojo.webs.com Email : aikidosatoridojo@yahoo.co.id
Tel. : (021) 830-3618, 0856-760-8845, 081-888-2824, 08567-24-89-24

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

Tanggal Pendaftaran :
Tempat Pendaftaran :
Nama Lengkap : Pria / Wanita *
Nama Panggilan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah :

Kode Pos Rumah :

No.Telp. Rumah :
No.Telp. Seluler/HP :
Email Pribadi :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Kantor/Sekolah :

Kode Pos Kantor/Sekolah :

No.Telp. Kantor/Sekolah :
Email Kantor/Sekolah :
Golongan Darah : Status : Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pengalaman Beladiri : 1. Tingkat :
2. Tingkat :
3. Tingkat :

foto
2x3
3 lembar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota AIKIDO
SATORI DOJO dengan memberikan data-data pribadi sebagai bahan pertimbangan, dan saya
menyatakan diri akan mengikuti dan tunduk pada peraturan-peraturan yang berlaku di Aikido
Satori Dojo tempat saya berlatih :
Pemohon Pendaftaran Mengetahui Orangtua Pengurus Dojo
(Jika masih dalam tanggungan)

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

* Coret yang tidak perlu