Anda di halaman 1dari 1

Sekretariat:

Jalan Hang Jebat III Blok F-3


(Kampus Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Jakarta II)
PO BOX 6007-KBYB Jakarta 12120-INDONESIA
Tel/Fax : 021-7396403
Hp : 08170175235
Website : www.isna-persagi.id
Email : dpp.isna@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN


WEB WORKSHOP GIZI OLAHRAGA PRESTASI 2020

Nomor : ISNA202006

Nama Lengkap :

Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tinggi badan (cm) :
Berat Badan (kg) :
Nomor Telepon/Hp :
Alamat Email :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan / Jabatan :
Instansi Asal :
Alamat Kantor :
Telp :
Fax :
Email :
Alasan Mengikuti Pelatihan :

Jakarta, ………….. 2020


(Calon Peserta)

* Mohon di isi lengkap dan jelas untuk pembuatan Sertifikat

Formulir pendaftaran dapat di kirim kembali melalui WA ke nomor 08170175235 atau discan dan email ke
alamat email dpp.isna@gmail.com. Dengan melampirkan berkas sebagai berikut:
 Ijazah pendidikan gizi
 Surat keterangan bekerja (jika sudah bekerja)
 Surat keterangan lain yang bisa menjelaskan ketertarikan di bidang gizi olahraga prestasi
Silahkan dikonfirmasi ke WA jika berkas sudah dikirim.

Anda mungkin juga menyukai