KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

(IAIN) PALOPO
Jl. Agatis Balandai Telp. 0471-22076 Fax 0471-325195 Palopo

Formulir Data Mahasiswa (PDDikti)

Data Pribadi
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Kota Kelahiran :
Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Terakhir :
:
Kota :
Kode Pos :
Nomor HP :
Email :
Data Akademik
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Program Studi :
Tanggal Lulus* :
Predikat Kelulusan* :
Jumlah SKS* :
IPK* :
Judul Skripsi *
:
Data Orangtua
Nama Ayah :
Tanggal Lahir Ayah :
Nama Ibu :
Tanggal Lahir Ibu :

Catatan : *diisi jika status sebagai alumni

Pengiriman softcopy via email: tipd2102@gmail.com
Format subjek pengiriman: pddikti_[nim]_[nama] contoh: pddikti_1011020001_fulan
Persyaratan :
1. Scan warna / Fotocopy Ijazah Legalisir
2. Scan warna / Fotocopy Transkrip Nilai Legalisir
3. Scan warna / Fotocopy KTP Legalisir
4. Scan warna / Fotocopy Akta Kelahiran Legalisir
5. Scan warna / Fotocopy Kartu Keluarga Legalisir
6. Scan warna / Fotocopy KHS Semester Awal s/d Akhir Legalisir