No Nama Dokumen Format

1 AKTA_NIKAH AKTA_NIKAH_NIP

2 AKTA_KELAHIRAN_ANAK_1 AKTA_KELAHIRAN_ANAK_1_NIP

3 AKTA_KELAHIRAN_ANAK_2 AKTA_KELAHIRAN_ANAK_2_NIP

4 AKTA_KELAHIRAN_ANAK_3 AKTA_KELAHIRAN_ANAK_3_NIP

5 IJAZAH IJAZAH_NIP_TAHUN

6 KK KK_NIP

7 SKP SKP_TAHUN_NIP

8 SK_CPNS SK_CPNS_NIP

9 SK_JABATAN SK_JABATAN_TAHUN_NIP

10 SK_KP SK_KP_NIP_TAHUN

11 SK_PIM_II SK_PIM_NIP_2

12 SK_PIM_III SK_PIM_NIP_3

13 SK_PIM_IV SK_PIM_NIP_4

14 SK_PMK SK_PMK_NIP

15 SK_PNS SK_PNS_NIP
Limit File

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf

1MB pdf
 Keterangan

Surat Pencatatan Pernikahan atau Akta Nikah

Surat Keterangan Kelahiran atau Akta Kelahiran Anak Pertama

Surat Keterangan Kelahiran atau Akta Kelahiran Anak kedua

Surat Keterangan Kelahiran atau Akta Kelahiran Anak ketiga

Ijasah Pendidikan Formal di MERGER dengan Transkrip Nilai

Kartu Keluarga

Formulir Sasaran Kerja Pegawai dan Penilaian Capaian Kerja Pegawai

(TAHUN adalah tahun penilaian SKP)

Surat Pengangkatan Sebagai Calon PNS

Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Fungsional/ Struktural,

Surat Pelantikan dan SPMT dijadikan dalam satu file atau Surat Keputusan Pengangkatan Pertama
Kali dalam Jabatan Fungsional (Kode TAHUN adalah kode TAHUN SK Mulai berlaku)

SK Kenaikan Pangkat

Diklat PIM 2

Diklat PIM 3

Diklat PIM 4

Surat Keputusan Penyesuaian Masa Kerja

Surat Pengangakatan Sebagai PNS

LEGALISIR
Home
LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR

LEGALISIR
PEM
PEMUTAKHIRAN D
AN DATA MANDIRI
DIRI
DATA PERSONAL
Data yang berisi informasi mengenai data pribadi PNS

Terlebih dahulu PILIH UNIT VERIFIKASI kemudian SIMPAN

INFORMASI UTAMA
Foto formal terbaru (PDH) dengan format jpg, jpeg, png ukuran maksimum 500 KB
Nama :
NIP :
Satuan Kerja :

KONTAK PRIBADI
Alamat Domisili :
No. Telpon :
No. Handphone :
Email Dinas Pribadi :
Email Pribadi :

DATA PENDUKUNG
NIK :
Nomor KK :
Agama :
Lokasi Kerja (setingkat kecamatan) :
Nomor Akta Kelahiran :
No. NPWP :
Tanggal NPWP :
No. BPJS Kesehatan :
No. Karis/Karsu :
No. TASPEN :
No. TAPERA :
KPPN/ Kantor Pembayaran Gaji :
Kelas Jabatan (angka) :
Data yang berisi informasi Riwayat Pangkat dan
Golongan Ruang selama bekerja

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Golongan :
Jenis Kenaikan Pangkat :
Masa Kerja Golongan (Tahun) :
Masa Kerja Golongan (Bulan) :
TMT Golongan :
Nomor SK :
Tanggal SK :
Nomor Pertek BKN : LG-
Tanggal Pertek BKN :

Upload file SK Pangkat Terakhir

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi Riwayat Pendidikan Formal
PNS

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Tingkat Pendidikan :
Pendidikan :
Nama Sekolah/Universitas/Institus :
Tahun Lulus :
Tanggal Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Pendidikan Pertama :

Upload file Ijazah dan Transkrip Nilai

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi Riwayat Jabatan PNS
berdasarkan SK Pengangkatan Jabatan

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Jenis Jabatan :
Instansi :
Satuan Kerja :
Unor :
Jabatan Fungsional Umum :
TMT Jabatan :
TMT Pelantikan :
Nomor SK :
Tanggal SK :

Upload File Dokumen SK Jabatan

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi riwayat penetapan
persetujuan Peninjauan Masa Kerja PNS

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Jenis Peninjauan Masa Kerja :
Instansi :
Tanggal Awal :
Tanggal Akhir :
Nomor SK :
Tanggal SK :
Nomor Pertek BKN
Tanggal Pertek BKN
Masa Kerja (Tahun)
Masa Kerja (Bulan)

Upload File Dokumen SK Peninjauan Masa Kerja

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi riwayat penetapan
persetujuan Peninjauan Masa Kerja PNS

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Status Kepegawaian :
Nomor SK CPNS :
Tanggal SK CPNS :
TMT CPNS :
Nama Jabatan yang menangkat C :
Nomor SK PNS :
Tanggal SK PNS :
TMT PNS :
Nomor STTPL :
Tanggal STTPL :
Nomor SPMT :
Nomor Pertek C2TH :
Tanggal Pertek C2TH :
Nomor Surat Dokter :
Tanggal Dokter :
Karpeg :

Upload file dokumen SK CPNS/PNS

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi riwayat pengembangan
kompetensi
yang pernah diikuti oleh PNS, meliputi Diklat
Struktural, Teknis/Fungsional, Seminar/Workshop

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Jenis Diklat :
Nama Diklat :
Institusi Penyelenggara :
Nomor Sertifikat :
Tahun Diklat :
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :
Durasi (Jam) :

Upload file dokumen Sertifikat Diklat

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi keluarga, orang tua (Ayah
& Ibu), data pasangan (Suami/Istri) dan data anak

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Orang Tua
Status Pekerjaan Orang Tua :
NIK :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Dokumen : KTP/KIA Pasport
Nomor Dokumen :
Alamat :
Nomor HP :
Nomor Telepon :
Email :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Hidup : Hidup Meninggal
Status Pernikahan :

Pasangan
Suami/Istri ke :
Status Pekerjaan Pasangan :
NIK :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Identitas : KTP/KIA Pasport
Nomor Identitas :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Hidup :
Status Pernikahan :
Nomor Karsu/Karis :
Alamat :
Nomor HP :
Nomor Telepon :
 Email :

Anak
Nama Orang Tua :
Status Pekerjaan Anak :
NIK :
Nama Anak :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Anak :
Jenis Dokumen : KTP/KIA Pasport
Nomor Dokumen :
Alamat :
Nomor HP :
Nomor Telepon :
Email :
Agama :
Status Hidup :

Status Pernikahan :

Upload file dokumen Kartu Keluarga dan Buku Nikah

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi riwayat penilaian prestasi
kerja selama 2 tahun

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Tahun :
Jenis Jabatan :
Nilai SKP :
Orientasi Pelayanan :
Integritas :
Komitmen :
Disiplin :
Kerja sama :

Data Penilai
Status Penilai :

Penilai NIP/NIK :

Penilai Nama :

Penilai Jabatan :

Penilai Unor Nama :

Data Atasan Penilai

Status Atasan Penilai :

Atasan NIP/NIK :

Atasan Nama :

Atasan Jabatan :

Atasan Unor Nama :

Upload File Dokumen SKP

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi riwayat Penghargaan,
Tanda Jasa atau Tanda Kehormatan

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Jenis Penghargaan :
Tahun Perolehan :
Nomor SK :
Tanggal SK :

Upload File Dokumen Sertifikat Penghargaan

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi riwayat pengalaman
berorganisasi yaitu riwayat pengalaman PNS
bergabung dan berkontribusi didalam suatu organisasi
yang relevan dengan pemerintahan

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Nama Organisasi :
Jabatan dalam Oraganisasi :
Nomor Anggota :
Tanggal Bergabung :
Tanggal Selesai :

Upload File Dokumen Sertifikat Organisasi

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur
Data yang berisi informasi riwayat penetapan status cuti di
luar tanggungan negara mulai dari persetujuan hingga
pengaktifan kembali

Data yang ditambah / diperbaiki adalah data riwayat yang terakhir

Jenis CLTN :
Nomor SK :
Tanggal SK :
Tanggal mulai CLTN :
Tanggal selesai CLTN :
Nomor Pertek BKN :
Tanggal Pertek BKN :

Upload File Dokumen SK Penetapan CLTN

▪ Format PDF
▪ Maksimum ukuran file 1 MB
▪ File harus jelas dan tidak blur