FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
TuliskanData
Bagian 1 : Rincian JudulPemohon
dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
Sertifikasi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
Pada bagian belakang
ini, cantumlan data pribadi,
pendidikan, pelatihandata pendidikan
serta formal
pengalaman kerjaserta
yangdata
andapekerjaan
miliki. anda pada
saat ini.
Skema Sertifikasi Judul : STAFF PENGUPAHAN
a. Data Pribadi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Nama lengkap :
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
:
No. KTP/NIK/Paspor ☐Sertifikasi Ulang
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tempat / tgl. Lahir :
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan: pada
Jenis kelamin skema
Laki-laki sertifikasi
/ Wanita *) untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan,
: pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Kebangsaan
Skema Sertifikasi Judul : STAFF PENGUPAHAN
:
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Alamat rumah
Kode pos :
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : ☐Sertifikasi Ulang
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

: HP : E-mail :
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
Kualifikasi sesuai kemasan: pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
Pendidikan
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
*Coret yang tidak perlu
Skema Sertifikasi Judul : STAFF PENGUPAHAN
b. Data Pekerjaan Sekarang
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Tujuan Asesmen
Nama Institusi / :
: ☐Sertifikasi
Perusahaan ☐Sertifikasi Ulang
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Jabatan :
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
Alamat Kantor
sesuai kemasan: pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
Kodeyang
pos :anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : STAFF PENGUPAHAN
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Tujuan Asesmen E-mail : : ☐Sertifikasi
Bagian 2 : Data Sertifikasi ☐Sertifikasi Ulang
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
Tuliskan
sesuai kemasan padaJudul
skemadan sertifikasi
Nomor Skema untukSertifikasi yang anda
mendapatkan ajukansesuai
pengakuan berikutdengan
Daftar latar
Unit Kompetensi
sesuai kemasan
belakang pendidikan, pelatihanpada
serta skema sertifikasi
pengalaman untukanda
kerja yang mendapatkan
miliki. pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan,
Judulpelatihan
: sertaSTAFF
pengalaman kerja yang anda miliki.
PENGUPAHAN
Skema Sertifikasi
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Judul : STAFF PENGUPAHAN
Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
☐Sertifikasi Ulang
☐Pengakuan☐Kompetensi
Sertifikasi Ulang
Terkini (PKT)
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

☐Rekognisi Pembelajaran Lampau
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema ☐ Lainnyauntuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
sertifikasi
belakang pendidikan,
Daftar Unit Kompetensi pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
sesuai kemasan:
Skema Sertifikasi Judul : STAFF PENGUPAHAN
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit
(KKNI/Okupasi/Klaster) Judul
Nomor Unit : Khusus/Standar
01/Skema/LSP - MSDMInternasional/SKKNI)
Cipta Unggul/I/2020
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
Melakukan pengelolaan administrasi
M.701001.095.01 SKKNI 307/2014 & KKNI 435 tahun
1. pekerja ☐Sertifikasi Ulang 2015
2. M.701001.010.01 Menyeleksi dokumen lamaran calon SKKNI 307/2014 & KKNI 435 tahun
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

pekerja 2015
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada administrasi
skema sertifikasi SKKNI 307/2014
untuk mendapatkan pengakuan& KKNIsesuai
435 tahun
dengan latar
3. M.701001.094.01 Melakukan pengupahan
2015
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : STAFF SKKNI
PENGUPAHAN
346/2014 & KKNI 435 tahun
4. N.784000.032.02 Menghitung upah lembur
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 2015
01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
SKKNI 346/2014 & KKNI 435 tahun
5. N.784000.036.02 Mengurus program jaminan sosial
2015
☐Sertifikasi Ulang
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
TuliskanDasar
Bukti Persyaratan JudulPemohon
dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
Ada
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Skema Sertifikasi Judul : Memenuhi
STAFF PENGUPAHAN
Memenuhi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Syarat
Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Syarat

1. Tujuan Asesmen
Ijasah minimum SMA sederajat : ☐
☐Sertifikasi ☐
☐Sertifikasi
Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi untuk jabatan ☐Ulang ☐
2.
staf pengupahan
 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

3.
Tenaga kerja pada bidang SDM dengan jabatan Staf ☐ ☐
Tuliskan
pengupahan Judul pengalaman
dengan dan Nomorkerja
Skema Sertifikasi
minimal yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
2 tahun
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Skema Sertifikasi Judul :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama STAFF PENGUPAHAN
Diterima/ Tidak(KKNI/Okupasi/Klaster)
diterima *) sebagai pesertaNomor
sertifikasi
: 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
* coret yang tidak sesuai
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal
☐Sertifikasi Ulang
Catatan : Admin LSP :
FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Nama
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
No. Reg
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Tanda tangan/
Skema Sertifikasi Judul : STAFF PENGUPAHAN
Tanggal
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/Skema/LSP - MSDM Cipta Unggul/I/2020
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
☐Sertifikasi Ulang