TUK UNILAB PERDANA

Jl. Ciledug Raya No. 21 Cipulir, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12230 Telp : 021-
7253322, Fax : 021-7253323
Email :

No. Formulir :

FORMULIR PERSYARATAN PESERTA

Judul Uji Kompetensi :

A. Data Pribadi
Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) :
Tempat / Tanggal Lahir :
Kebangsaan :
No. KTP (NIK) / Paspor :
Alamat Rumah :

Nomor Telepon / Handphone :

B. Data Perusahaan
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telepon Perusahaan :
Jabatan Terakhir :

C. Pendidikan dan Pelatihan

Pendidikan Terakhir :
Nomor Ijazah :
Kursus/Pelatihan Yang Pernah :
Diikuti
Pengalaman Kerja :
Lama Pekerjaan : Bulan / Tahun

D. Lampiran – lampiran
1. Ijazah pendidikan terakhir/transkrip nilai
2. Kartu tanda penduduk (KTP)
3. Curriculum Vitae (CV) atau daftar riwayat hidup terbaru
4. Sertifikat pelatihan / kualifikasi yang relevan
5. Surat referensi perusahaan
6. Pas foto ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar dengan latar belakang warna merah
Data tersebut di atas saya isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan dalam pencetakan Sertifikat
kompetensi. Apabila ada kesalahan pengisian data, maka bukan tanggung jawab TUK Unilab Perdana
_,
Mengetahui,
Wakil Perusahaan, Peserta,

( _) ( )