No.

DDT-HR/004/III/01
PT. DUTA DATA TEKNOLOGI

FORM APLIKASI KARYAWAN MAGANG

APPLICATION FOR INTERNSHIP

Sumber Informasi Lowongan

A. DATA DIRI

Nama lengkap

Nama panggilan

No KTP/SIM/Kartu Pelajar

Tempat/ Tgl Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Agama

Alamat tempat tinggal

Alamat sesuai identitas

E-mail

No Telepon/ Handphone
Status perkawinan Belum menikah Menikah Bercerai
Pendidikan terakhir SD SMP SMA/SMK/STM S1 S2 S3 …………

B. Kerabat yang bisa dihubungi saat keadaan darurat

Nama

Hubungan

Alamat

No telepon/ Handphone

C. Riwayat pendidikan (sebutkan mulai dari yang terakhir)

Tingkat/ IPK akhir/
Nama Institusi Kota Jurusan
Tahun lulus Nilai

D. Pengalaman berorganisasi
Organisasi Bidang Jabatan Periode

Page 1 of 2
 No. DDT-HR/004/III/01
PT. DUTA DATA TEKNOLOGI

E. Prestasi yang diraih

Bidang Institusi pemberi Jenis prestasi Tahun

F. Pengalaman kerja
Perusahaan Alamat Jabatan Periode

G. Kemampuan berbahasa
Bahasa Mengerti Menulis Berbicara Mendengar

Apakah anda merokok?

Jika iya, tolong jelaskan berapa batang yang anda habiskan per hari.
___________________________________________________________
Sebutkan mata kuliah/ mata pelajaran yang paling anda senangi dan jelaskan alasannya.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Sebutkan mata kuliah/ mata pelajaran yang kurang anda senangi dan jelaskan alasannya.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Sebutkan bidang yang ingin dalami dalam program magang ini dan jelaskan alasannya.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan adalah benar, saya bersedia
untuk mengundurkan diri dan menerima segala konsekuensi dan sanksi yang timbul jika data
yang diberikan tidak benar.

Tangerang, ___________________

___________________________

Page 2 of 2