FORMULIR PENDAFTARAN

The Power of The Network Begins Here! IT Training - IT Certification - IT Workshop

ID Registrasi : Tanggal Daftar :

Registration ID Registration Date
* diisi oleh NetCampus

Nama Lengkap :
Full Name

Tempat, Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Pria Wanita

Place, Birthday Gender * beri tanda √

Alamat / Address :

* isi kolom informasi dengan lengkap

No. Telepon Rumah : Pekerjaan :

No. Handphone 1 : Bag./Divisi :

No. Handphone 2 : Posisi :

Nama
Pendidikan Akhir : Perusahaan :

No. Telp.
Asal Kampus/Sekolah : Perusahaan :

No. Fax.
Email Pribadi : Perusahaan :

Nama
Email Kantor : Manajer IT :

Nama Program : CCNA/ CNAP CCNA Fast Track [ Full One Week ] CCNA Fast Track [ Weekend ]
Program Name
Intensif CCNP MikroTik [ Pre-MTCNA ] MikroTik [ MTCNA ] Teknisi Jaringan

Lainnya : ________________________________________________________________________________

Hari : Senin & Rabu Selasa & Kamis Sabtu Rabu & Jum'at Lainnya : ____________
Day Mon & Wed Tue & Thu Sat Wed & Fri
* beri tanda X atau V
09:00 - 16:00
Jam : 09:00 - 12:00 09:00 - 17:00 14:30 - 17:30 19:00 - 22:00 Lainnya : ____________
Time

Biaya Pendaftaran : Rp.150.000,-

Registration Fee

Rekomendator :
* diisi oleh NetCampus

Foto Copy KTP

Foto Copy Ijazah Terakhir

Pas Photo 2 x 3 ( 2 Lbr )

Kartu Nama ( bila ada )

Foto Copy Sertifikat ( ---------------------------------------------)

CNAP/ CCNA ( khusus CCNP ) Tanda Tangan / Signature

Nomor Rekening NetCampus : BCA : 0943039299 a/n PT. Netsolution atau Mandiri : 006-00-0507183-6 a/n Sumiyati

Jl.Sawo.19 Rawamangun Jakarta 13220. Telp. 021-47884168 Email: training@netcampus.co.id