KOP INSTANSI

Nomor Surat : Tanggal Surat

Hal : Permohonan Akun Pimpinan PT dan Operator PT
Lampiran :-

Kepada Yth.
Direktur Pembelajaran dan Kemahasiswaan
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Di Jakarta

Sehubungan dengan adanya penyelenggaraan kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa (PKM)

melalui Simbelmawa yang akan dilaksanakan oleh Belmawa, maka kami mengajukan permohona
akun dengan rincian sebagai berikut:

(* Dokumen ini untuk ditandatangani oleh Pejabat Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan)
A. Perguruan Tinggi (PT)
Kode PT : 071009
Nama Institusi/Lembaga : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Alamat Lengkap : ...........
No. Tlp : ...........
Email : ...........

B. Pimpinan PT Bidang Kemahasiswaan

Nama Lengkap : ...........
Jabatan : ...........
NIP : ...........
No. Tlp/HP : ...........
Email Pribadi : ...........
Email Kemahasiswaan : ...........

C. Operator
Nama Lengkap : ...........
No.Telp/HP : ...........
Email Pribadi : ...........

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kash
....................,.....................2021
jabatan_ttd ??,
Nama institusi

$TTD

nama_ttd ??
NIP. nip_ttd ??