Anda di halaman 1dari 1

sssssdsdsddcddddddddddddfdfdrererererreerereereredfff

Form Isian Rekening


Kontrak PKM 5 Bidang dan PKM-GFK Tahun 2021

(* Diisi oleh Pejabat Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan (setingkat Wakil Rektor) untuk
kontrak PTN atau Kepala/Sekretaris Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi untuk kontrak
LLDIKTI, PTS tidak mengisi form isian ini karena kontrak antara DIKTI dan LLDIKTI)

1. Identitas Institusi
Nama Institusi/Lembaga : ...........
Alamat Lengkap : ...........
No. Tlp : ...........
Email Kemahasiswaan : ...........
No. NPWP Institusi : ...........

2. Penandatangan
Nama Lengkap : ...........
Jabatan : ...........
NIP : ...........
No. Tlp/HP : ...........
Email Pribadi : ...........

3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Institusi bukan rekening pribadi)
Nomor Rekening : ...........
(Lampirkan scan/fotocopy)
Pemilik Rekening : ...........
Nama Bank : ...........
Alamat Bank : ...........
Tlp. Bank : ...........

(*Lampirkan scan NPWP dan rekening koran)

....................,.....................2021
jabatan_ttd ??,
Nama institusi??

TTD dan dibubuhi Stempel PTN/LLDIKTI

nama_ttd ??
NIP. nip_ttd ??
Note :

PTN dan LLDIKTI melengkapi form isian kontrak pada tautan https://s.id/IsianKontrakPKM2021
dan mengunggah file PDF max 10 mb, form isian + NPWP + Rekening Koran digabung menjadi 1 file
dengan urutan halaman 1) form isian 2) NPWP 3) Rekening koran

CP : Dewi (HP:0822-5451-2485), Firda (HP:0857-3182-7992), atau Febri (HP:0851-5504-0575).

Anda mungkin juga menyukai