(* Diisi oleh Pejabat Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan (setingkat Wakil Rektor) untuk
kontrak PTN atau Kepala/Sekretaris Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi untuk kontrak
LLDIKTI, PTS tidak mengisi form isian ini karena kontrak antara DIKTI dan LLDIKTI)
1. Identitas Institusi
Nama Institusi/Lembaga : ...........
Alamat Lengkap : ...........
No. Tlp : ...........
Email Kemahasiswaan : ...........
No. NPWP Institusi : ...........
2. Penandatangan
Nama Lengkap : ...........
Jabatan : ...........
NIP : ...........
No. Tlp/HP : ...........
Email Pribadi : ...........
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Institusi bukan rekening pribadi)
Nomor Rekening : ...........
(Lampirkan scan/fotocopy)
Pemilik Rekening : ...........
Nama Bank : ...........
Alamat Bank : ...........
Tlp. Bank : ...........
....................,.....................2021
jabatan_ttd ??,
Nama institusi??
nama_ttd ??
NIP. nip_ttd ??
Note :
PTN dan LLDIKTI melengkapi form isian kontrak pada tautan https://s.id/IsianKontrakPKM2021
dan mengunggah file PDF max 10 mb, form isian + NPWP + Rekening Koran digabung menjadi 1 file
dengan urutan halaman 1) form isian 2) NPWP 3) Rekening koran