*Diisi oleh Pejabat Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan (setingkat Wakil Rektor) untuk
kontrak PTN atau Kepala/Sekretaris Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi untuk kontrak
LLDIKTI, Penandatangan Kontrak Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) Tahun 2021.
1. Identitas Personal
(Pejabat Penandatangan)
Nama Lengkap :
NIP/NIDN/NIDK :
Jabatan :
Alamat :
Nomor HP :
Email Pribadi :
2. Identitas Instansi
Kode PT :
Nama Lengkap PT :
Alamat Lengkap PT :
No. Telp/Fax/HP :
Situs Web :
Email Kemahasiswaan :
Alternatif Email PT :
No. NPWP Institusi
(Lampirkan scan/foto copy :
pada form isian online)
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening nama Instansi, bukan rekening nama
pribadi)
Nama Bank :
Alamat Lengkap Bank :
Cabang Bank :
No. Telp/Fax/HP :
Nama Lengkap Pemilik :
pada rekening koran/buku
tabungan
Nomor Rekening Aktif :
(Lampirkan scan/foto copy
rekening aktif/terbaru pada
form isian online)
(..............................................)
Narahubung:
Dewi Setyaningsih: 0822-5451-2485
Frida Arfiah: 0857-3182-7992