PT.

Cyberindo Aditama
Cyber 2 Tower, 33rd Floor
FORMULIR PENDAFTARAN DATA COMMUNICATION Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No. 13
Jakarta Selatan 12950
DATA COMMUNICATION REGISTRATION FORM Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
Fax : (62-21) 574 2481
E-mail: salescorp@cbn.net.id
Website: https://cbn.id

DATA PELANGGAN - Customer Data

Jenis penda"aran - Subscrip!on status : Baru - New Perubahan jenis layanan - Change service Da"ar ulang - Reac!va!on
No. Pelanggan - Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/da"ar ulang - change service/reac!va!on only)

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female
Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS) :
Nama perusahaan - Company name :
Nomor NPWP - Tax registra!on number :
Nomor untuk dihubungi - Contact number : Kantor - Office : - Fax : -

Handphone : E-mail :
Alamat surat menyurat - Correspondent address :

Kode pos - Zip Code :

Alamat e-Billing - e-Billing Address :

Nama penghubung - Contact Person :
• Administrator : Handphone : E-mail :
• Technical : Handphone : E-mail :

DATA PEMASANGAN - Installa!on Data

Alamat instalasi - Installa!on address -- Node 1

Kode Pos - Zip Code: Phone : Fax :

Alamat instalasi - Installa!on address -- Node 2

Kode Pos - Zip Code: Phone : Fax :

Dengan ini kami sebagai pelanggan CBN menyatakan bahwa keterangan yang diberi-
kan adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terikat oleh seluruh KETEN- Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CBN
TUAN BERLANGGANAN yang telah ditetapkan oleh CBN. Dan dengan ini memberikan
wewenang kepada PT. CYBERINDO ADITAMA untuk melakukan penagihan untuk Biaya Registrasi - Setup Fee
segala biaya instalasi dan berlangganan yang digunakan pelanggan CBN. CBN berhak
untuk menolak permohonan berlangganan ini tanpa memberikan alasan apapun. Biaya Bulanan - Monthly Fee
As CBN customer, we hereby confirm that the informa!on herein is true and agrees
to be bound by CBN Terms and Condi!on. We authorize PT. Cyberindo Aditama to Biaya Tambahan - Addi!onal Fee (one !me / monthly)
make conduct further charging for installa!on as well as subscrip!on fee for the
Tanggal Ak!vasi - Ac!va!on Date
service used. CBN has the right to refuse thisapplica!on without any explana!on.
Email Utama - Username
Harap paraf apabila Anda telah memahami pernyataan di atas - Please ini!al that
you have understood the statement stated above Customer ID
Tanggal - Date Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%
Harap sertakan fotokopi - Please a"ach copy of
* Harap sertakan copy NPWP Badan Hukum - Please a"ach copy of NPWP of the
ins!tu!on
* Harap sertakan copy KTP penanggung jawab - Please a"ach copy of ID of the
register
* Buk! Transfer - Transfer Slip
Jakarta : BCA Cab. Kuningan - no Acc. 217.3002491
Bogor : BCA Cab. Juanda - no Acc. 095.3017714
Bandung : BCA Cab. Asia Afrika - no Acc. 008.3045105
Bali : BCA Cab. Kuta - no Acc. 146.1390060

Tanda tangan - Signature CA-JKT-CSO-FRM-1103007-1.1