CV DRIVE NET INDONESIA

PENGAJUAN LAYANAN PEMASANGAN Jl. Palm Raya, Perumahan Pesona Griya Alba
INTERNET DAN SALURAN TELEVSI Blok B-01, Banjarsari, Banjarejo
Kec. Karanganyar, Kab. Pekalongan
Phone : 0856-4722-5145
Fax : (0285) 3831064

DATA PELANGGAN – Customer Data

Jenis Pendagaran – subscription status : Baru – New Perubahan Jenis Layanan – Change Service Daftar Ulang -
Reactivation
No. Pelanggan – Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/daGar ulang)

Nama Pelanggan :
Nomor KTP :
Nama ID :
Password :
Nomor untuk di hubungi : Rumah – Residence : - Handphone :
Kantor – Office : - Fax : -
E-mail :
Alamat penagihan – Billing address :
Kode pos :
Alamat pemasangan – Installation address : Sama dengan alamat penagihan – same as billing address

Kode pos :

LAYANAN - Service
Jenis Layanan – Service Type :
Wireless :
Internet :
Internet televisi :
Paket tambahan/paket lainnya :
Kecepatan jaringan : Kbps
Paket usaha wifi hotspot : 3 Mbps 5 Mbps 10 Mbps 15 Mbps _______
Jenis Usaha : Instansi Pendidikan Layanan usaha warnet / voucer wifi
Jenis perangkat yang di beli :
Harap di sertakan fotocopy KTP

we hereby confirm that the information herein is true and agrees to be bound by DRIVE NET Terms and Condition. We
authorize to make conduct further charging for installation as well as subcription fee for the service used.DRIVE NET has the right to
refuse this application without any explanation.

Bagian ini di isi oleh Drive Net Indonesia – To be completed by Drive Net Indonesia
Tanggal - Date Biaya Registrasi – Setup fee Rp

Biaya Bulanan – Monthly fee Rp

Biaya Tambahan – Addtional fee Rp

Tanggal Aktivasi – Activation date

Perangkat Yang Dibeli Rp

Tanda Tangan - Signature Customer ID

TOTAL Rp