SURAT PERMINTAAN MUTASI LAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Tipe Identitas :
Nomor Identitas :

(*diisi bila mutasI dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)
Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* :
Alamat* :
Tipe Identitas* :
Nomor Identitas* :

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor :
Layanan Atas :
Nama Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai “LAYANAN INDIHOME”.

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan
ini mengajukan permintaan mutasi Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan: Cabut Layanan

Nama Transaksi :

Keterangan :

Keterangan Tambahan:
1. Mutasi ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Mutasi ini.
2. Surat Permintaan Mutasi Layanan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak
Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.

_____________, ___________________

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk

LAMPIRAN
Witel :
Regional :

KARTU IDENTITAS

NPWP

SIUP/NIB
SURAT KUASA