SURAT PERMINTAAN BERHENTI

BERLANGGANAN LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADAN KUMBARA

Alamat : RT. 12A DESA PASAR SINGKUT KEC. SINGKUT KAB. SAROLANGUN. (PP. NURUL JADID)

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 1502061610970001

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : ABDUR ROHMAN

Alamat* : TUBAN, PLUMPANG, SUMURGUNG, 002

Tipe Identitas* :

Nomor Identitas* :

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 111758105672

Atas Nama : ABDUR ROHMAN

DRAFT
Alamat : TUBAN, PLUMPANG, SUMURGUNG, 002

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan mutasi Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Cabut Layanan

Nama Transaksi : Cabut Layanan

Keterangan : EFISIENSI - TUTUP USAHA

Informasi Tambahan:

1 Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak
2
Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.
3 PELANGGAN wajib mengembalikan perangkat CPE milik PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk.
PELANGGAN Bersedia membayar uang jaminan berhenti berlangganan untuk pemakaian bulan berjalan dan tagihan bulan sebelumnya jika
4
ada.

JAMBI, 26 April 2022

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

MUHAMMAD IHSAN DADAN KUMBARA

 PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA
Tbk
LAMPIRAN
Witel : WITEL JAMBI
Regional : REGIONAL 1

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT