SURAT PERMINTAAN ISOLIR

LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAGAS HARI SETIAWAN

Alamat : KARANG HARAPAN , KOMPLEK GRIYA PERSEMAIAN , 82

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3372030711940005

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : BAGAS HARI SETIAWAN

Alamat* : KARANG HARAPAN , KOMPLEK GRIYA PERSEMAIAN , 82

Tipe Identitas* : KTP

Nomor Identitas* : 3372030711940005

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 162501332133

Atas Nama : BAGAS HARI SETIAWAN

DRAFT
Alamat : KARANG HARAPAN , KOMPLEK GRIYA PERSEMAIAN , 82

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan Isolir Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Isolir

1. Nama Transaksi : Isolir layanan internet

Selama : 67 Hari

Waktu Isolir

a. Tanggal Isolir : 25 September 2021

b. Tanggal Buka Isolir : 01 December 2021

c. Keterangan :

Keterangan Tambahan:

1. Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Isolir Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Isolir Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan yang telah
2.
ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.

KODYA TARAKAN, 26 September 2021

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

GM Telkom BAGAS HARI SETIAWAN

PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk

Witel : KALTARA
LAMPIRAN
Regional : REGIONAL 6

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT