SURAT PERMINTAAN PINDAH ALAMAT

LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOSEPH ARTHUR RALPH LUMALESSIL

Alamat : JATI CEMPAKA PONDOK GEDE , AMIL ABAS , 932

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3275083012860025

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : JOSEPH ARTHUR RALPH LUMALESSIL

Alamat* : JATI CEMPAKA PONDOK GEDE , AMIL ABAS , 932

Tipe Identitas* : KTP

Nomor Identitas* : 3275083012860025

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 121115241904

Atas Nama : JOSEPH ARTHUR RALPH LUMALESSIL

Alamat : JATI CEMPAKA PONDOK GEDE , AMIL ABAS , 932

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Pindah Alamat

a. Alamat Lama : PONDOK GEDE , JATI CEMPAKA PONDOK GEDE , AMIL ABAS , 932

b. Alamat Baru : PONDOK GEDE, JATIMAKMUR(Kec.PondokGede), KEMANG SARI 4, No 1

c. Nomor Telepon Lama :

d. Nomor Telepon Baru :

e. Nomor Internet Lama :

f. Nomor Internet Baru :

g. Keterangan :

Keterangan Tambahan:

1. Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan
2.
yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.

PONDOK GEDE, 26 Mei 2021

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

Amin Soebagyo JOSEPH ARTHUR RALPH LUMALESSIL

PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk

Witel : BEKASI
LAMPIRAN
Regional : REGIONAL 2

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS