SURAT PERMINTAAN PINDAH ALAMAT

LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OKTALENA ZAI

Alamat : KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 1204314410000001

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : OKTALENA ZAI

Alamat* : KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45

Tipe Identitas* : KTP

Nomor Identitas* : 1204314410000001

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 06142904324 / 111212013145

Atas Nama : OKTALENA ZAI

Alamat : KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Pindah Alamat

a. Alamat Lama : MEDAN SUMUT , KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45

b. Alamat Baru : MEDAN SUMUT, KEL BANTAN, PUKAT 8, GG.SADAR NO 15, RT/RW 0/0

c. Nomor Telepon Lama :

d. Nomor Telepon Baru :

e. Nomor Internet Lama :

f. Nomor Internet Baru :

g. Keterangan :

Keterangan Tambahan:

1. Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini.
2. Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan
yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.

MEDAN SUMUT, 03 Juli 2021

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

BINSAR ULI JOHNER SILALAHI OKTALENA ZAI

PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk

Witel : MEDAN LAMPIRAN

Regional : REGIONAL
1

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS