SURAT PERMINTAAN BERHENTI

BERLANGGANAN LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAPAK YONGKI

Alamat : GALAXI BUMI PERMAI H 5 NO.8A SUKOLILO SURABAYA, 60122

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3571022706850002

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : YONGKI SETIAWAN

Alamat* : SURABAYA, SUKOLILO, GALAXI BUMI PERMAI H 5, 8A

Tipe Identitas* :

Nomor Identitas* :

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 0315966425

Atas Nama : YONGKI SETIAWAN

DRAFT
Alamat : SURABAYA, SUKOLILO, GALAXI BUMI PERMAI H 5, 8A

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan mutasi Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Cabut Layanan

Nama Transaksi : Cabut Layanan

Keterangan : TIDAK DI GUNAKAN

Informasi Tambahan:

1 Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak
2
Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.
3 PELANGGAN wajib mengembalikan perangkat CPE milik PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk.
PELANGGAN Bersedia membayar uang jaminan berhenti berlangganan untuk pemakaian bulan berjalan dan tagihan bulan sebelumnya jika
4
ada.

SURABAYA SELATAN, 14 Agustus 2023

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

PUTRO DEWANTO BAPAK YONGKI

 PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA
Tbk
LAMPIRAN
Witel : WITEL SURABAYA SELATAN
Regional : REGIONAL 5

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT