SURAT PERMINTAAN BERHENTI

BERLANGGANAN LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JULIUS BARUS

Alamat : BAHAGIA GG AMAN NO.06 KEL TITI RANTAI MEDAN SUMUT, 20156

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 1271173007780002

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : HERITA SUASANTA PINEM

Alamat* : MEDAN SUMUT, KEL TITI RANTAI, BAHAGIA GG AMAN, 06

Tipe Identitas* :

Nomor Identitas* :

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 111218081331

Atas Nama : HERITA SUASANTA PINEM

DRAFT
Alamat : MEDAN SUMUT, KEL TITI RANTAI, BAHAGIA GG AMAN, 06

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan mutasi Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Cabut Layanan

Nama Transaksi : Cabut Layanan

Keterangan : PINDAH ALAMAT

Informasi Tambahan:

1 Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak
2
Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.
3 PELANGGAN wajib mengembalikan perangkat CPE milik PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk.
PELANGGAN Bersedia membayar uang jaminan berhenti berlangganan untuk pemakaian bulan berjalan dan tagihan bulan sebelumnya jika
4
ada.

MEDAN, 07 Maret 2023

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

MUSTAKIM WAHYUDI JULIUS BARUS

 PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA
Tbk
LAMPIRAN
Witel : WITEL MEDAN
Regional : REGIONAL 1

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT