PT.

SARANA TELEMEDIA NUSANTARA

Jl. H Djairi No.3 Rt.007 / 02
Rawabuaya Cengkareng Jakarta Barat 11740
TELENUSA Phone : 0811164040 ( Nanang / Nugie )
Website : www.telenusa.co.id

INFORMASI PELANGGAN

FORMULIR PENDAFTARAN PEMASANGAN INTERNET

Jenis Pendaftaran : Baru Perubahan Paket Penambahan Alat

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pria Wanita

Alamat Pemasangan :

Kota : Kode Pos :

Telepon / Handphone : Email :

JENIS LAYANAN INTERNET

Syarat & Ketentuan :

3 Mbps : Rp.100.000 / Bulan 1. Modem Hanya Dipinjamkan dan akan ditarik kembali
Paket Small
7 Mbps : Rp.150.000 / Bulan Saat sudah tidak berlangganan

10 Mbps : Rp.200.000 / Bulan 2. Biaya Awal Pemasangan Rp.250 Ribu sudah termasuk
Paket Medium
15 Mbps : Rp.250.000 / Bulan Jasa Instalasi Kabel Dan Free Pemakaian 1 Bulan

20 Mbps : Belum Tersedia 3. Pemutusan Berlangganan dibawah 6 Bulan dikenakan

Paket High
50 Mbps : Belum Tersedia biaya sebesar Rp. 200 Ribu Rupiah

* Maksimal Pemakaian Per Router adalah 6 user

TANDA TANGAN DAN PERSETUJUAN

Dengan menandatangani formulir berlangganan ini, kami menyatakan bahwa informasi yang anda berikan adalah benar adanya dan bersedia mematuhi syarat
dan ketentuan yang telah ditetapkan berlangganan di PROTECH-HOTSPOT, kami setuju untuk mengikuti kontrak berlangganan yang menjadi satu kesatuan
dengan formulir perdaftaran ini.

Jakarta, 20

Hormat kami
Pemohon TELENUSA

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan