Anda di halaman 1dari 1

Formulir Aplikasi Registrasi Agen BTN Cermat Ponsel

FORMULIR CALON AGEN BANK BTN


Nama Perorangan / Perusahaan : Marice MargeritaWalu Logo

No. Identitas :
Jl. Kecipir Bakunase Kupang,
NTT
Alamat Sesuai KTP :

Kota / Kabupaten : Kupang

Provinsi : NTT

Kode Pos :
Jl. Kecipir Bakunase Kupang,
NTT
Alamat Usaha :
(apabila berbeda dengan KTP)

Kota / Kabupaten Kupang

Email :

Pekerjaan / Usaha :

Jabatan :

NPWP :

No. SIUP :

Nama Penanggung Jawab : Marice MargeritaWalu Logo

No. Handphone : 085337971229

No. Telepon :

Nomor Rekening Tabungan : 0002201500230040

Nama Pemilik Rekening Tabungan : Stevanus Lado

Tanda Tangan Nasabah dan atau


Cap Perusahaan

Anda mungkin juga menyukai