Formulir Apliksi Kredit Serbaguna Mandiri

PERMOHONAN NASABAH
Jenis Pengajuan : New Booking Limit Dimohon : Rp 30.000.000
Tanggal Gajian : 29 Jangka Waktu : 48 Bulan
Join Income : Tidak Asuransi : -
Tujuan Pinjaman : Konsumtif Lainnya -
Rek. Tabungan Mandiri : 1680002631826 -
Rek. Pinjaman yang di- : -
TopUp
DATA NASABAH
Nama Sesuai KTP : SIDIK Alamat :
Sama dengan KTP
Nama Lengkap Tanpa : SIDIK Alamat Sekarang : JL SUNGAI TIRAM
Singkatan
-
No. KTP : 3172041107850019 RT / RW : 004 / 002
No. NPWP : 869798801045000 Kelurahan : MARUNDA
Jenis Kelamin : Pria Kecamatan : CILINCING
Tempat Lahir : LEBAK Kota : JAKARTA UTARA
Tanggal Lahir : 11-07-1985 Provinsi : DKI JAKARTA
Nama Gadis Ibu : SALIKAH Status Rumah : Milik Sendiri
Kandung
Telp. Rumah : -
Pendidikan Terakhir : ACADEMY (D1, D2, D3) Telp. HP : 087776023264
Status Perkawinan : Menikah Alamat Email : sidiqrosidin54@gmail.com
Jumlah Tanggungan : 4 Orang Nasabah Bisa Dihubungi : 08:00 s/d. 21:00
DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan : ALFA KARSA PERSADA-AREA JAKARTA PLAZA MA Alamat Kantor : JL. PLUIT SELATAN RAYA, PERMATA TOWER LT
No Induk Pegawai : 0520190229 -
Penghasilan per bln : Rp 4.700.000 Kelurahan : PENJARINGAN
Penghasilan Lainnya : Rp - Kecamatan : PENJARINGAN
Mulai Bekerja : 01-10-2018 Kota : JAKARTA UTARA
Tipe Pekerjaan : SWASTA Telp. Kantor : 021-78545561
Status Kepegawaian : PERMANENT Nama Atasan : -
*khusus B2C & Peg. BMRI
Jabatan : Staff/ Pelaksana
Telp. Atasan : -
*khusus B2C & Peg. BMRI
Email Atasan : -
*khusus B2C & Peg. BMRI

EMERGENCY CONTACT
Nama : ADI WIJAYA Hubungan Keluarga : Sepupu
Alamat Rumah : JL SUGAI TIRAM RT 03/01 Telp. HP : 087887764990
Kota/Kabupaten : JAKARTA UTARA Telp. Rumah : -
Provinsi : DKI JAKARTA Telp. Kantor : -
Pelunasan Pinjaman Nasabah
Tipe Institusi : - Tipe Institusi : -
Nama Institusi : - Nama Institusi : -
Rek Pinj / Credit Card : - Rek Pinj / Credit Card : -
Nama Pinj / Credit Card : - Nama Pinj / Credit Card : -
Plafon Awal : Rp - Plafon Awal : Rp -
Angsuran per Bulan : Rp - Angsuran per Bulan : Rp -
Bank Tujuan Transfer : - Bank Tujuan Transfer : -
Jenis Bank : - Jenis Bank : -
Rek Tabungan/ Credit : - Rek Tabungan/ Credit : -
Card Tujuan Transfer Card Tujuan Transfer
Nama Tabungan/ Credit : - Nama Tabungan/ Credit : -
Card Tujuan Transfer Card Tujuan Transfer
Nominal Pelunasan : Rp - Nominal Pelunasan : Rp -
Kepemilikan Cicilan : - Kepemilikan Cicilan : -
Sumber Pelunasan : - Sumber Pelunasan : -
PENGGUNAAN DATA
1. Saya memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data pribadi Saya yang ada pada Bank digunakan untuk tujuan cross selling kepada partner/pihak ketiga/pihak
terafiliasi lainnya yang bekerjasama dengan Bank sehingga informasi penawaran produk, jasa dan program menarik dapat saya manfaatkan, dan Setuju
2. Saya telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian data pribadi Saya kepada pihak lain diluar Bank diatas.

Halaman 1 dari 3
 DIISI OLEH PIHAK BANK MANDIRI
Branch : Jakarta CBD Pluit Nama Sales : David Zapnad Manullang
Source/Referral Branch : Jakarta CBD Pluit Segmen Akuisisi : Regular
Pihak Terkait Bank : Tidak — - Nasabah Payroll : Ya
(Mandiri Executive)
Tipe Suku Bunga : Efektif
Pihak Terkait Bank : -
(Hubungan Keluarga dg. Mandiri Executive) Suku Bunga : Reguler
RMT Offline Case ID : KSM2298280092170323112517 Program Marketing : PEGAWAI TETAP - SWASTA LAINNYA PAYROLL
Version : 2
PERNYATAAN & PERSETUJUAN
1. Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Kredit Serbaguna Mandiri (KSM), Kejadian Kelalaian, Pembukuan dan Pembuktian,
Kesanggupan Debitur, Kuasa-Kuasa, Aneka Ketentuan dan Kedudukan Hukum. Informasi tersebut secara lengkap terdapat pada formulir aplikasi.
2. Dengan menandatangani formulir aplikasi ini, maka saya/kami menyatakan bahwa:
a. Seluruh data yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan akan memberikan informasi terbaru apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi ini;
b. Bank Mandiri telah memberikan penjelasan mengenai karakteristik Produk Bank dan segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada
Produk Bank tersebut;
c. Saya/Kami telah memahami penjelasan dari Bank Mandiri mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian data saya/kami kepada pihak lain;
d. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai beberapa lembaga penyelesaian sengketa berkaitan dengan Perjanjian Kredit ini berikut segala akibat hukumnya baik melalui
pengadilan maupun diluar pengadilan termasuk namun tidak terbatas pada Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS);
e. Bank Mandiri telah mempublikasikan laporan Suku Bunga Dasar Kredit (SBDK) yang dapat diakses melalui papan pengumuman disetiap kantor Bank, Website Bank, dan surat kabar;
f. Saya/Kami telah menerima penawaran pilihan produk asuransi/penjamin sebanyak minimal 3 (tiga) perusahaan asuransi/penjamin mitra Bank (apabila dipersyaratkan) dan telah memahami
segala risiko yang timbul atas penunjukan perusahaan asuransi/penjamin, serta membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan / gugatan dari pihak manapun terkait dengan penunjukan
asuransi/penjamin tersebut;
g. Khusus pengajuan take over, dalam hal dokumen untuk persyaratan kredit masih dikuasai oleh Bank asal, maka saya akan segera menyerahkan dokumen ke Bank Mandiri selambat-lambatnya 3
(tiga) hari kerja.
h. Jika fasilitas Mandiri KSM yang saya ajukan ke Bank Mandiri mendapatkan persetujuan, maka pencairan kredit tersebut (sebagian atau seluruhnya) akan saya gunakan untuk melunasi fasilitas
kredit atas nama saya dan/atau pasangan saya, sebagaimana tersebut diatas;
i. Saya bersedia menambahkan kekurangan dana pribadi untuk pemenuhan pelunasan pinjaman jika hal tersebut dipersyaratkan dan sesuai keputusan Bank Mandiri.
3. Dengan menandatangani formulir aplikasi ini, maka saya/kami memberikan persetujuan sesuai dengan hak dan kewenangan Bank Mandiri ("Bank"):
a. Melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya/kami berikan dalam formulir aplikasi ini dan/atau hal lain berdasarkan pertimbangan Bank, serta memperoleh seluruh informasi
lebih jauh dari sumber layak manapun;
b. Menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari limit kredit yang saya mohon atas pertimbangan sendiri, mencairkan dana kredit dengan cara melakukan pengkreditan ke rekening tabungan
saya yang merupakan bukti tanda terima fasilitas Kredit dari Bank kepada Debitur dan mengikat kedua belah pihak dan menyampaikan hasil keputusan Bank berikut alasan penolakan;
c. Perjanjian Kredit dilakukan melalui telekonfirmasi atau media lainnya yang ditentukan Bank Mandiri ; Melakukan pemblokiran rekening milik debitur dan/atau pasangan baik tabungan atau
rekening lainya yang ada di Bank Mandiri, sehubungan dengan pelaksanaan kewajiban debitur dan/atau pasangan kepada Bank.
d. Memberikan data saya/kami di luar Badan Hukum Bank dalam rangka kepentingan Bank namun tidak terbatas dalam hal pengalihan dan penagihan;
e. Dihubungi oleh Bank dalam rangka pemasaran produk dan program Bank Mandiri melalui sarana komunikasi apapun dan selanjutnya konfirmasi persetujuan terhadap produk/program baru yang
ditawarkan kepada saya dapat menggunakan rekaman percakapan telepon atau media elektronik lainnya yang ditetapkan oleh Bank Mandiri;
f. Bahwa Bank tidak bertanggung jawab atas segala bentuk tuntutan dan gugatan dari pihak manapun dikemudian hari berkaitan dengan pernyataan dan persetujuan saya diatas.
g. Bahwa seluruh informasi yang diberikan pada aplikasi, dokumen pendukung, dan hasil verifikasi dapat menjadi dasar pengkinian informasi yang tercatat pada Bank.
4. Debitur tunduk pada syarat & Ketentuan KSM serta kesepakatan yang dilakukan melalui Telekonfirmasi atau media lainnya yang ditentukan Bank Mandiri, dimana secara bersama-sama merupakan
Perjanjian Kredit KSM. Syarat & Ketentuan KSM serta kesepakatan melalui Telekonfirmasi atau media lainya yang ditentukan Bank Mandiri merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Formulir Aplikasi, Ketentuan Kredit Serbaguna Mandiri, Persetujuan calon debitur, serta Perjanjian Kredit melalui telekonfirmasi atau media lainnya yang ditentukan Bank Mandiri merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan berlaku efektif setelah Bank dan calon debitur menyetujui keputusan kredit/persetujuan kredit yang disampaikan oleh Petugas Bank dimaksud.
5. Dalam rangka Good Corporate Governance, calon Debitur / Debitur dilarang untuk memberikan suatu pemberian atau imbalan dalam bentuk apapun kepada pejabat atau karyawan Bank atau pihak
yang mewakili kepentingan Bank berkenaan dengan pemberian kredit ini.

SYARAT & KETENTUAN KREDIT SERBAGUNA MANDIRI

KETENTUAN UMUM
1. Para Pihak, yaitu Bank Mandiri sebagai pemberi kredit untuk selanjutnya disebut sebagai Bank dan pemohon yang apabila permohonan kreditnya telah disetujui Bank disebutsebagaiDebitur.
2. Suku Bunga dan Biaya:
a. Besar dan sifat suku bunga yang berlaku ditentukan oleh Bank.
b. Provisi dan biaya administrasi yang berlaku ditentukan oleh Bank.
c. Biaya premi asuransi sesuai dengan ketentuan asuransi rekanan Bank (jika dipersyaratkan).
3. Pencairan kredit yang disetujui Bank dilakukan dengan cara pengkreditan ke rekening tabungan atas nama calon Debitur yang ada di Bank setelah sebelumnya dilakukan konfirmasi melalui telepon
atau media lainnya terlebih dahulu kepada yang bersangkutan, termasuk limit kredit, besar dan sifat bunga, dan besarnya denda atas angsuran yang tidak atau terlambat dibayarkan serta biaya
lainnya yang disetujui oleh Nasabah/calon Debitur.
4. Pembayaran pokok kredit berikut bunganya dengan cara angsuran tetap tiap bulannya dan angsuran pertama dibayarkan satu bulan sejak tanggal pencairan kredit atau pada tanggal pembayaran
gaji atau yang diatur secara khusus sesuai keputusan dan penetapan Bank.
5. Apabila Debitur melalaikan kewajibannya dengan tidak atau terlambat membayar jumlah yang wajib dibayar oleh Debitur berdasarkan ketentuan ini, yang cukup dibuktikan dengan lewatnya waktu
yang ditentukan, maka atas jumlah yang tidak atau terlambat dibayar tersebut dikenakan denda keterlambatan yang besarnya sesuai ketentuan Bank.
6. Debitur dapat melakukan pelunasan Kredit sebelum jatuh tempo dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Dilakukan pada saat tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran bulanan.
b. Pelunasan Seluruh Kredit sebelum jatuh tempo diperkenankan dengan ketentuan denda sebesar 8 % dari baki debet/sisa pokok Kredit yang dilunasi.
c. Pelunasan Sebagian Kredit sebelum jatuh tempo diperkenankan dengan ketentuan denda sebesar 4 % dari baki debet/sisa pokok Kredit yang dilunasi.
d. Bila tanggal pelunasan tidak sama dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran bulanan, perhitungan didasarkan pada baki debet periode berjalan ditambah bunga berjalan.
7. Bank akan memberikan keputusan kredit beserta persyaratan yang diperlukan sesuai kebijakan bank.

KEJADIAN KELALAIAN
1. Yang disebut Kejadian Kelalaian adalah sebagai berikut:
a. Jika menurut pendapat Bank, Debitur telah lalai atau tidak memenuhi salah satu ketentuan dan atau dokumen lain yang berhubungan dengan ketentuan ini, antara lain: jika jumlah terhutang
tidak dibayar atau tidak lunas dibayar pada waktu jatuh tempo atau tidak dibayar dengan cara sebagaimana ditentukan dalam ketentuan; atau
b. Jika suatu ketentuan dalam pernyataan dan jaminan Debitur yang tercantum dalam ketentuan ini, menurut pendapat Bank tidak benar atau tidak seluruhnya benar; atau
c. Jika suatu dokumen yang diperlihatkan atau diserahkan kepada Bank sehubungan dengan ketentuan ini menurut pendapat Bank adalah palsu atau menyesatkan; atau
d. Jika ada sebab atau kejadian lain yang terjadi atau mungkinakan terjadi sehingga layak bagi Bank untuk melindungi kepentingannya;
2. Jika terjadi salah satu kejadian kelalaian, sebagai manadi maksud pada butir 1 diatas maka Bank berhak:
a. Menyatakan baki debet jatuh tempo dan jumlah terhutang harus dibayar sekaligus lunas dan segera atas tagihan pertama Bank dan jika Debitur tidak melaksanakan kewajiban pembayaran
berdasarkan ketentuan ini, maka Bank mengambil setiap tindakan hukum yang berhak diambil oleh Bank.
b. Memberikan peringatan dalam bentuk surat teguran/peringatan atau akta lain yang sejenis yang dikirimkan ke alamat Debitur.
c. Melakukan hold amount dan/atau pendebetan rekening simpanan Debitur untuk pembayaran kembali kewajiban Debitur, maksimal sebesar total kewajiban tertunggak.

PEMBUKUAN DAN PEMBUKTIAN

1. Setelah penarikan dana oleh Debitur, Bank akan menyelenggarakan pembukuan dan catatan-catatan lain sesuai sistem akuntansi yang berlaku pada Bank, dan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku di Republik Indonesia.
2. Debitur dengan ini menerima baik pembukuan dan catatan Bank sehubungan dengan pemberian Kredit oleh Bank kepada Debitur berdasarkan ketentuan ini sebagai bukti yang sah tentang jumlah
terhutang. Jika terjadi kelalaian atau keterlambatan dalam pelaksanaan salah satu kewajiban Debitur, maka lewatnya waktu saja memberi bukti yang sah dan cukup bahwa Debitur telah melalaikan
kewajibannya.

Halaman 2 dari 3
KESANGGUPAN DEBITUR
Debitur dengan ini berjanji dan mengikat diri kepada Bank, bahwa selama Debitur karena sebab apapun juga masih berhutang kepada Bank, Debitur berjanji kepada Bank dan menyanggupi untuk
melakukan hal-hal tersebut di bawah ini:
1. Mengizinkan petugas dan/atau kuasa/wakil Bank atau pihak lain yang ditunjuk oleh Bank untuk sewaktu-waktu memeriksa kondisi keuangan Debitur dan bukti-bukti yang terkait maupun tempat
tinggal Debitur dan atau tempat-tempat lain yang dianggap perlu oleh Bank;
2. Mengizinkan Bank untuk mengalihkan hak-haknya berdasarkan Ketentuan Kredit Serbaguna Mandiri ini kepada pihak lain;
3. Memberiizin kepada Bank untuk mengungkapkan semua hal ikhwal syarat dan ketentuan pinjaman Debitur, keadaaan Debitur dan pinjaman Debitur kepada pihak yang ditunjuk Bank, termasuk
pihak yang akan membeli atau menerima peralihan piutang Bank terhadap Debitur. Untuk maksud tersebut di atas, Debitur melepaskan haknya untuk menuntut/menggugat Bank tentang
pengungkapan keterangan ini, dan sepanjang perlu Debitur memberikuasa kepada Bank untuk mewakili dan bertindak atas nama Debitur untuk melakukan pengungkapan itu;
4. Apabila bersedia atau telah menyalurkan payroll ke Bank Mandiri, maka penyaluran payroll wajib dilakukan sampai fasilitas kredit lunas. Jika payroll akan dipindahkan ke Bank lain maka fasilitas
kredit wajib dilunasi terlebih dahulu dan dibuktikan dengan surat lunas dari Bank Mandiri atau Bank berhak menentukan/mengubah kebijakan terkait pricing.

KUASA – KUASA
1. Debitur dengan ini memberikan kuasa kepada Bank untuk pada waktunya dan jika dianggap perlu oleh Bank:
a. Bank berdasarkan analisa pemberian kredit yang berlaku di Bank dapat menentukan besarnya jumlah terhutang dan wajib dibayar oleh Debitur berdasarkan ketentuan ini dan atau perjanjian-
perjanjian lainnya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan ini, atas dasar pembukuan, rekening koran dan catatan-catatan yang diselenggarakan oleh Bank;
b. Mendebet rekening tabungan dan/atau rekening-rekening lainnya atas nama Debitur dan/atau Pasangan yang ada pada Bank guna membayar kewajiban yang masih terhutang oleh Debitur
kepada Bank, baik hutang pokok, bunga, denda dan biaya-biaya lainnya yang berkenaan dengan fasilitas Kredit sebagai mana dimaksud dalam ketentuan ini;
c. Memberikan kuasa kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk untuk melakukan pemotongan pencairan kredit dan melakukan transfer ke rekening/Kartu Kredit tersebut di atas. Biaya yang timbul
dari transaksi transfer tersebut menjadi beban saya dan memberikan kuasa kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk untuk mendebet rekening tersebut di atas;
d. Memberikan kuasa untuk melakukan tindakan apapun yang dianggap perlu untuk pelunasan kewajiban kredit debitur dan/atau pasangan debitur yang ada di Bank Mandiri atau bank
lainnya/Lembaga keuangan lainnya
2. Debitur dengan ini memberikan kuasa kepada Perusahaan/Instansi dimana Debitur bekerja sebagai berikut:
a. Menyalurkan penghasilan debitur (gaji, tunjangan kinerja, remunerasi, dan tunjangan lainnya) kepada rekening Tabungan milik debitur yang ada pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dan/atau
memotongkan penghasilan debitur (gaji, tunjangan kinerja, remunerasi, dan tunjangan lainnya) sebesar Angsuran + denda (jika ada) dan menyetorkan kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
setiap bulannya sampai dengan Kredit dinyatakan lunas oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, serta
b. Menyerahkan pembayaran pesangon dan/atau BPJS dan/atau ASABRI/TASPEN dan/atau manfaat finansial lainnya yang merupakan hak Debitur kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk guna
penyelesaian kewajiban Kredit debitur.
3. Kuasa-kuasa yang termaksud dalam ketentuan ini tidak berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, pasal 1814, dan pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (penarikan
kembali/pemberitahuan penghentian kuasa oleh penerima kuasa, ditariknya kembali oleh pemberi kuasa, meninggal/pengampuan/pailitnya pemberi kuasa/penerima kuasa, pengangkatan penerima
kuasa baru) atau sebab apapun juga.

ANEKA KETENTUAN DAN KEDUDUKAN HUKUM

1. Untuk pengakhiran Perjanjian Kredit, Debitur dengan ini mengesampingkan semua peraturan perundang-undangan yang mensyaratkan adanya suatu putusan pengadilan untuk pengakhiran suatu
perjanjian dan untuk pengakhiran Perjanjian Kredit oleh Bank, Bank tidak dapat diwajibkan atau dituntut untuk membayar ganti rugi dalam jumlah berapapun juga kepada Debitur.
2. Mengenai Perjanjian Kredit ini dan segala akibat hukumnya Para Pihak sepakat memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tetap pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri yang
wewenangnya meliputi wilayah tempat kedudukan kantor bank yang memberi Kredit.
3. Bank dapat mengakhiri jangka waktu Kredit sebelum berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan dalam perjanjian ini dan menyatakan seluruh jumlahter hutang menjadijatuh tempo dan
Debitur wajib untuk membayarkan seluruh jumlah terhutang secara seketika dan sekaligus lunas atas tagihan pertama Bank, apabila Debitur diberhentikan/PHK atau mengundurkan diri dari
perusahaan/instansi dimana Debitur bekerja atau Debitur mutasi kerja yang mengakibatkan pindah lokasi kantor yang mengakibatkan perubahan payroll Debitur dan fitur produk.
4. Dalam hal terdapat perbedaan antara data yang dimiliki oleh Debitur dengan data yang tercatat pada Bank, maka yang berlaku adalah data yang tercatat pada Bank, kecuali dapat dibuktikan
sebaliknya.
5. Ketentuan Asuransi (Jika Dipersyaratkan)
a. Pemilihan Asuransi lebih dari 1 dimaksudkan untuk memitigasi apabila terjadi kegagalan penutupan asuransi pada pilihan pertama, sehingga proses kredit tidak terhenti atau dapat dilanjutkan.
b. Ketentuan pengembalian sisa premi (refund):
i. Perikatan Asuransi/Penjaminan merupakan hubungan hukum antara Debitur dengan perusahaan Asuransi/Penjamin.
ii. Sisa premi yang tidak/belum terpakai dapat dikembalikan berdasarkan ketentuan yang berlaku pada perusahaan Asuransi/Penjamin atau sesuai kesepakatan antara Bank dengan Perusahaan
Asuransi/Penjamin.
iii. Bank akan membantu memfasilitasi permohonan pengembalian sisa premi (refund) kepada perusahaan Asuransi/Penjamin berdasarkan permintaan Debitur.
6. Penyampaian laporan/informasi tentang posisis aldo dan mutasi simpanan, atau kewajiban Debitur dilakukan oleh Bank berdasarkan permintaan Debitur kepada petugas Bank di Unit/Cabang Mikro.
7. Bank berhak mengubah ketentuan dan syarat-syarat yang berkaitan dengan fasilitas KSM (antara lain bunga, denda, biaya dan lain-lain) yang mengikat debitur, yang akan diberitahukan kepada
Debitur dalam bentuk dan cara yang ditetapkan oleh Bank sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

Tanda Tangan Pemohon Tanda Tangan Sales Tanda Tangan Pejabat Bank
/ / / / / /
dd/mm/yyyy dd/mm/yyyy dd/mm/yyyy

Meterai

( SIDIK ) (David Zapnad Manullang) ( )

Halaman 3 dari 3