FORMULIR PELANGGAN BARU

PT. NIPSEA PAINT AND CHEMICALS

Jl. Veteran 258
Gresik - Indonesia

Telp. : 031 - 3981536

Faximile : 031 - 3982285

DATA PELANGGAN Group dari

Nama : PT. POLADA MUTIARA ACEH Nomor SIUP : 117/11,07/III/DU/SITU/2019
Berdiri Sejak : 2006 PILIH SALAH SATU : CORET YANG TIDAK
Alamat Toko : Jl. Iskandar muda no 5 sigli NPWP / (SPPKP) PEMILIK : 02,168,426,1-101,000
RT/RW : ATAU KTP untuk NON NPWP :
No. Telephone : 6281230980189 Kecamatan : Kota sigli
No. Faksimili : 6281230980189 Kota : Kota sigli
Handphone : 6281230980189 Propinsi : Aceh
Direferensikan oleh : ................................................................ Kode Pos :

DATA PENANGGUNGJAWAB
Nama : Didik Catur Marbudi Pria Wanita
Idenitas ( No. KTP/SIM ) : 352213151274000 4
Posisi/Jabatan : Direktur cabang Kelurahan/Kecamatan : Sukorejo/Bojonegoro
Alamat Tinggal : Jl Veteran No. 7 Sukorejo Bojonegoro Kota : Bojonegoro
RT/RW : 038/005 Propinsi : Jawa Timur
Email : Kode Pos :

diisi oleh perusahaan:

Limit Kredit yang diberikan :
Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi pelanggan PT. NIPSEA PAINT AND CHEMICALS dan bersedia mematuhi
ketentuan-ketentuan yang berlaku di perusahaan tersebut di atas.
Tanggal diisi : ...................................................................

Verifikasi admin
telf cust tanggal : ...............................
nama penerima telf : ........................
ttd. admin

......................................

Nama : Didik catur marbudi Nama : Nama : Nama :

Stempel & Tanda Tangan Pelanggan Salesman Supervisor/Kepala Depot Management