PT Cyberindo Mega Persada

FORMULIR PENUTUPAN LAYANAN Cyber 2 Tower, 33rd Floor

Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No.13
Jakarta Selatan -12950
CLOSING SERVICE FORM P : (62-21) 5790 2888
Website: www.cbncloud.co.id

DATA PELANGGAN - Customer Data

DATA PELANGGAN – Customer Data

No. Pelanggan - Customer ID : Username :

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female
Nama domain - Domain name :
Nama perusahaan - Company name :

Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : - Handphone : -

Kantor - Office : - Fax : -

E-mail :

Jenis Layanan - Services type :

Tanggal penutupan - Effective closing date :

Catatan - Note : Semua fasilitas tambahan akan ditutup jika account utama (seperti disebutkan di atas) ditutup - All additional facilities will be closed if the main
account (as mention above) was closed.

Are you satisfied with CBN Cloud ? : Yes Neutral No

Alasan Penutupan - Closing Reason/Note :

Tidak puas dengan layanan CBN Cloud Customer Care - Not Satisfied with CBN Cloud service Customer Care
Front Office Staff
Staff
Finance Staff
Technical Support Staff

Masalah Kontak Center - Call Center Problems Pindah Provider ke - Changing Provider to
Kesalahan Sistem - System Failure Permasalahan Tagihan - Billing Problem
Harga - Pricing Condition

Alasan lain - Other reason :

 Harap sertakan fotokopi KTP, Bukti pembayaran terakhir - Please attach copy of ID, proof of final payment
 Semua aturan dan peraturan yang dinyatakan oleh PT Cyberindo Mega Persada dapat berubah sewaktu-waktu - All rules and regulations stated by PT Cyberindo
Mega Persada may change at anytime
 Aturan-aturan ini berlaku dari waktu ketika PT Cyberindo Mega Persada mengeluarkan pernyataan itu - These rules applies from the time when PT Cyberindo Mega
Persada issued the statement
 Harap konfirmasikan ke sales@cbncloud.co.id setelah mengisi formulir ini - Please reconfirm to sales@cbncloud.co.id after fill this form

Saya bertanggung jawab untuk setiap informasi yang diberikan di sini dan saya berkewajiban untuk membayar saldo terhutang - I shall be responsible for any
information given herein and I am obligated to pay my outstanding balance.

Tanggal - Date

Tanda tangan - Signature Pages 1 of 1