DS NET

Perumahan Griya Hastiguna

FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED Jl. Putri Candi No.A06
Sumatera Selatan 32191
DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM Phone : (62) 878 3683 5513, (0735) 3743432
E-mail: ad2811wn@gmail.com

DATA PELANGGAN - Customer Data

Jenis pendaftaran - Subscription status : Baru - New Perubahan jenis layanan - Change service

No. Pelanggan - Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/daftar ulang- change service/reactivation only )

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female

Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS) :

Nama perusahaan - Company name :

Nomor NPWP - Tax Registration number :

Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : _______ - ______________ Handphone : _______ - ______________

Kantor - Office : _______ - ______________ Fax : _______ - ______________

E-mail :

Alamat penagihan - Billing address :

Kode pos - Zip Code :

Alamat pemasangan - Installation address : Sama dengan alamat penagihan - same as billing address

Kode pos - Zip Code :

LAYANAN - Service
Jenis Layanan - Service Type :

Wireless 5,8 GHz

Wiring : __________________

Other : __________________
Bandwidth :30 Mbps (Auto Bosst at 07:00AM - 15:00PM)

IP Address : 4 8 16 32 64

Mailbox : Pop Account

Nama Domain - Domain Name : ______________________________________________________________________________

Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager

SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan yg
ditetapkan oleh DS NET. dan dgn ini memberikan wewenang kepada DS NET untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As DS Net customer,
we hereby confi rm that the informa! on herein is true and agrees to be bound by DS NET Terms and Condi! on. We authorize DS NET to make conduct further charging for
installa! on as well as subcrip! on fee for the service used. DS NET has the right to refuse this applica! on without any explana! on.

Bagian ini diisi oleh DS NET- To be completed by DS NET

Biaya Registrasi - Setup Fee

Tanggal - Date
Biaya Bulanan - Monthly Fee

Biaya Tambahan - Additional Fee

Tanggal Aktivasi - Activation Date

Email Utama - Username

Customer ID

Tanda tangan - Signature PNJ-CSO-FRM-00547-1.1