DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI TELAH DIUPLOAD BERKAS ANTARA LAIN :
1. ASLI KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (e-KTP).
2. ASLI SURAT LAMARAN.
3. ASLI IJAZAH SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN DITAMBAH DENGAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR).
(khusus pelamar jabatan tenaga kesehatan yang mensyaratkan STR) atau ASLI SERTIFIKAT PENDIDIK.
(khusus pelamar jabatan tenaga guru : bagi yang memiliki, jika tidak memiliki maka tidak wajib
melampirkan).
4. ASLI NILAI EBTANAS MURNI (NEM)/SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHUN) (bagi pelamar lulusan
SMA/SLTA sederajat) atau TRANSKRIP NILAI (bagi pelamar lulusan Perguruan Tinggi).
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA :
- ASLI SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR,
- ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK PINDAH,
- ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH YANG MENERANGKAN SEHAT
JASMANI DAN ROHANI SERTA MENCANTUMKAN TINGGI BADAN. (Khusus Pelamar untuk jabatan
Pelaksana Pemula/Pemula - Polisi Pamong Praja) atau
- SURAT KETERANGAN YANG MENUNJUKKAN AKREDITASI A PADA TAHUN KELULUSAN UNTUK PROGRAM
STUDI DAN UNTUK PERGURUAN TINGGI DARI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-
PT). (Khusus Pelamar dengan Kriteria Cumlaude) atau
- ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS DAN DERAJAT DISABILITAS. (Khusus
Pelamar dengan Kriteria Penyandang Disabilitas)
6. PAS FOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG MERAH.
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI UNTUK MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
HERIYANTO
SURAT PERNYATAAN
NAMA : HERIYANTO
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Way Kanan, 05 November 1990
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
NIK : 1601090511900003
PENDIDIKAN/JURUSAN : DIII Keperawatan
JENIS FORMASI : UMUM
NAMA JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : Desa Rantau Panjang Kecamatan Kedaton Peninjauan Raya
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun
Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
HERIYANTO
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
NAMA : HERIYANTO
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Way Kanan, 05 November 1990
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
NIK : 1601090511900003
PENDIDIKAN/JURUSAN : DIII Keperawatan
JENIS FORMASI : UMUM
NAMA JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : Desa Rantau Panjang Kecamatan Kedaton Peninjauan Raya
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari saya melanggar
surat pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
HERIYANTO