PT.

Cyberindo Aditama
Cyber 2 Tower, 33rd
FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED Floor Jl. HR Rasuna Said Blok
X5 No. 13
DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM Jakarta Selatan 12950
Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
Fax : (62-21) 574 2481
E-mail: salescorp@cbn.net.id
Website: https://cbn.id

DATA PELANGGAN - Customer Data

Jenis pendaGaran - Subscription status : Baru - Perubahan jenis layanan - Change DaGar ulang - Reactivation
New service

No. Pelanggan - Customer ID :

(khusus untuk perubahan jenis layanan/daGar ulang - change service/reactivation only)

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex

: Pria - Wanita - Female
Male

Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS) :

Nama perusahaan - Company name :
Nomor NPWP - Tax registration number :
Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : - Handphone : -

Kantor - Office : - Fax : -

E-mail :
Alamat penagihan - Billing address :
Kode pos - Zip Code :

Alamat pemasangan - Installation address : Sama dengan alamat penagihan - same as billing address

Kode pos - Zip Code :

Jenis Layanan - Service Type LAYANAN - Service

: Wireless 5,8 GHz
Wiring :

Other :

Bandwidth International : Kbps

Bandwidth Lokal -IIX : Kbps
IP Address : 4 8 16 32 64

Mailbox :
Pop CBN Mailbox
Account

Nama Domain - Domain Name :

Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager

SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan
yg ditetapkan oleh CBN. dan dgn ini memberikan wewenang kepada PT Cyberindo Aditama untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As
CBN customer, we hereby confirm that the information herein is true and agrees to be bound by CBN Terms and Condition. We authorize PT Cyberindo Aditama to make
conduct further charging for installation as well as subcription fee for the service used.CBN has the right to refuse this application without any explanation.

Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CBN

Biaya Registrasi - Setup Fee
Tanggal - Biaya Bulanan - Monthly Fee
Date
Biaya Tambahan - Additional Fee (one time / monthly)

Tanggal Aktivasi - Activation Date

Email Utama - Username
Customer ID
Tanda tangan -
Signature
CSO-FRM-1103015-1.1