PT.

Cybergt Teknologi indonesia

Cyber 2 Tower, 33rd
Floor Jl. HR Rasuna Said Blok X5
No. 13
cggkj Jakarta Selatan 12950
Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED Fax : (62-21) 574 2481
E-mail: salescorp@cbn.net.id
DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM Website: https://cbn.id

DATA PELANGGAN - Customer Data

Jenis pendaftaran - Subscription status : Baru - New Perubahan jenis layanan - Change service Daftar ulang - Reactivation

No. Pelanggan - Customer ID :

(khusus untuk perubahan jenis layanan/daftar ulang - change service/reactivation only)

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female
Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS) :
Nama perusahaan - Company name :
Nomor NPWP - Tax registration number :
Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : - Handphone : -
Kantor - Office : - Fax : -
E-mail :
Alamat penagihan - Billing address :

Kode pos - Zip Code : Alamat pemasangan - Installation address

: Sama dengan alamat penagihan - same as billing address

Kode pos - Zip Code :

Jenis Layanan - Service Type : LAYANAN - Service

Wireless 5,8 GHz
Wiring :

Other :

Bandwidth International : Kbps

Bandwidth Lokal -IIX : Kbps
IP Address : 4 8 16 32 64
Mailbox : Pop Account CBN Mailbox

Nama Domain - Domain Name :

Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager

SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan
yg ditetapkan oleh CTI. dan dgn ini memberikan wewenang kepada PT Cyebergt Teknologi Indonesia untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As
CTI customer, we hereby confirm that the information herein is true and agrees to be bound by CTI erms and Condition. We authorize PT Cyebergt Teknologi Indonesia to make conduct
further charging for installation as well as subcription fee for the service used.CTI has the right to refuse this application without any explanation.

Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CTI

Lahat, 07-09-2023
Biaya Registrasi - Setup Fee
Biaya Bulanan - Monthly Fee
Biaya Tambahan - Additional Fee (one time / monthly)

Tanggal Aktivasi - Activation Date

Email Utama - Username
Customer ID
Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%

Tanda tangan - Signature

CA-JKT-CSO-FRM-1103015-1.1