KLINIK PRIMA MEDIKA

Alamat : Jl. Raya Gedangan No. 4D Sidoarjo

Telp : 081357276265
EMAIL : primamedika4d@gmail.com

Sidoarjo, 18 April 2022

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth. :
Kepala Puskesma Gedangan
Di Sidoarjo
No : 005/PRIMED/IV/2022
Perihal : Pengajuan/permohonan sebagai FKTP Pengganti selama libur Hari Raya Idul Fitri 1443 H
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Primanto Danang Prabowo, SE
Jabatan : Direktur
Nama Klinik : BP Prima Medika (JST)
Alamat : Jl. Raya A. Yani No. 4D Gedangan Sidoarjo
Sehubungan dengan libur Hari Raya Idul fitri 1443 H, Sesuai dengan libur Nasional dari tanggal 29 April
2022 sampai dgn tanggal 8 Mei 2022, maka Klinik Prima Medika (JST) akan libur.
Dengan ini kami ingin mengajukan/Permohonan kepada Kepala Puskesmas Gedangan untuk menjadi FKTP
Pengganti agar dapat melayani peserta kami jika berobat ke Puskesmas Gedangan selama Hari Libur Idul
Fitri 1443 H. dan Biaya Pelayanan yang timbul akan menjadi tanggung jawab Kami selaku Pimpinan Klinik
Prima Medika (JST).

Demikian surat ini Kami buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat bekerjasama menjadi FKTP
Pengganti sebelun dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Puskesmas Gedangan Hormat Saya,

Kepala Direktur Klinik Prima Medika

dr. B. IRAWATYRATNA K,. MM Primanto Danang Parabowo, SE