KLINIK PRIMA MEDIKA

JL. Ahmad Yani NO. 4D Gedangan Sidoarjo

E-mail : primamedika4d@gmail.com
Telp. 081357276265

Sidoarjo, 14 April 2022

SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Gedangan
Di Sidoarjo
No : 005/PRIMED/IV/2022
Perihal : Pengajuan/Permohonan sebagai FKTP Pengganti selama libur hari Raya Idul Fitri
1443 H
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Primanto Danang Prabowo, SE
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Nama : BP. Prima Medika (JST)
Alamat : Jl. Raya A. Yani No. 4 D Gedangan Sidoarjo
Sehubungan dengan libur Hari Raya Idul Fitri 1443 H, Sesuai dengan Hari Libur Nasioanl
dari tanggal :29 April 2022 sampai dengan tanggal 8 Mei 2022, maka Klinik Prima Medika
(JST) akan libur.
Dengan ini kami mengajukan/permohonan kepada Kepala Puskesmas Gedangan untuk menjadi
fktp pengganti agar dapat melayani peserta kami jika berobat ke Puskesmas Gedanga selama hari
libur Idul Fitri 1443 H dan Biaya Pelayanan yang timbul akan menjadi tanggung jawab kami selaku
Pimpinan Klinik Prima Medika (JST)
Demikian surat ini Kami buat , kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat bekerja sama menjadi
FKTP Pengganti sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Puskesmas Gedangan Hormat Saya,

Kepala Direktur Klinik Prima Medika

Dr. Barabara Irawatyratna Kristiansari . MM Primanto Danang Prabowo, SE

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan dan
menjmin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini benar.
Demikian surat ini saya buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat bekerjasama
menjadi Provider BPJS Kesehatan.
Hormat saya,
Direktur Klinik Prima Medika

Primanto Danang Prabowo,SE