Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

SEBAGAI CALON TKHI TENAGA DOKTER


TAHUN 1440 H/ 2019 M

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Novia Sari


Instansi : Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang Panjang
Alamat Instansi : Jl. Prof. DR. Hamka , Kelurahan Bukit Surungan, Kecamatan
Padang Panjang Barat, Kota padang Panjang, Provinsi Sumatera
Barat, Kode pos 27115
Telp : (0752) 485249

Dengan ini menyatakan Mengundurkan Diri sebagai Calon Tim Kehehatan Haji
Indonesia Tenaga Dokter Tahun 1440 H/2019 M, dikarenakan alasan keluarga. Suami
saya yang semula mengizinkan saya untuk mendaftar sebagai petugas TKHI, pada bulan
Oktober 2018 menderita penyakit yang mengharuskan beliau untuk berobat rutin.
Sehingga suami sulit untuk mengasuh dua anak kami yang masih balita dan kami tidak
memiliki keluarga lain yang bisa membantu. Oleh karena itulah saya mengundurkan diri
sebagai Calon TKHI tenaga dokter tahun 1440 H/ 2019 M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar,
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Padang Panjang, 14 Januari 2019

Yang menyatakan,

(dr. Dewi Novia Sari)

Anda mungkin juga menyukai