Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Asesi telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan dan

proses asesmen

Judul : Penyelia Halal

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : DSS.01/FPS.10.02

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor :

Nama Peserta : Isi Nama Lengkap sesuai dengan KTP

Bukti yang akan dikumpulkan : TL : Verifikasi Portofolio L : Observasi Langsung

T : Hasil Tes Tulis

: T : Hasil Tes Lisan
T : Hasil Wawancara
Pelaksanaan asesmen disepakati : Hari/Tanggal :
pada:
Waktu :
TUK :
Asesi:
Bahwa Saya sudah mendapatkan penjelasan hak dan prosedur banding oleh Asesor.

Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai Asesor
dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang
sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.

Asesi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan untuk
pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Isi Tanda Tangan Peserta

Tanda tangan Peserta Isi Tanggal Pengisian Form
: …………………………………………… Tanggal :………………………………

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….….. Tanggal : ………………………………

*) Coret yang tidak perlu

TATA CARA PENGISIAN FORM APL 01
 FORM Nomor Dokumen FPS.04.21
Edisi/Revisi B/0
FR.APL.01.
PERMOHONAN SERTIFIKASI Tanggal Berlaku 27 Januari 2021
KOMPETENSI Halaman 3 dari 1

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Silahkan untuk mengisi poin :
Nama Lengkap :
A. Data Pribadi
omor KTP/NIK/Paspor :
B. Data pekerjaan sekarang
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Kebangsaan :
Agama :
Alamat Rumah :
Kabupaten/Kota : Provinsi : Kode Pos :
No. Telepon / E-Mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :
Kabupaten/Kota : Provinsi : Kode Pos :
No.Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
 FORM Nomor Dokumen FPS.04.21
Edisi/Revisi B/0
FR.APL.01.
PERMOHONAN SERTIFIKASI Tanggal Berlaku 27 Januari 2021
KOMPETENSI Halaman 4 dari 1

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama

Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi

Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
Silahkan untuk mengisi Nama No. Reg
Beserta tanda tangan/tanggal
Tanda tangan/
Tanggal
TATA CARA PENGISIAN FORM APL 02
 FORM Nomor Dokumen FPS.04.21
Edisi/Revisi B/0
FR.APL.02.
PERMOHONAN SERTIFIKASI Tanggal Berlaku 27 Januari 2021
KOMPETENSI Halaman 6 dari 1

Skema Sertifikasi Judul : Penyelia Halal

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : DSS.01/FPS.10.02

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Intruksi:
 Baca setiap pertanyaan dikolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom disebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.

M.749090.001.01
Unit Kompetensi:
(Menyusun Dokumen SJH)
Dapatkan saya………….? K BK Bukti Yang Relevan

1. Elemen : Mengidentifikasi organisasi

 Kriteria Unjuk Kerja : CV
1.1 Proses bisnis dan dokumen Fotokopi Sertifikat Pelatihan SJH
ATAU
organisasi diidentifikasi.
Fotokopi surat penunjukan Tim
1.2 Proses bisnis dan dokumen Manajemen Halal minimal
dibandingkan dengan persyaratan selama 2 tahun
standar.
2. Elemen : Membuat dokumen SJH sesuai CV
dengan persyaratan standar Fotokopi Sertifikat Pelatihan SJH
 Kriteria Unjuk Kerja : ATAU
Fotokopi surat penunjukan Tim
2.1. Ruang lingkup penerapan SJH Manajemen Halal minimal
dibuat sesuai dengan persyaratan selama 2 tahun
standar.
2.2. Kebijakan Halal, Tim Penyelia
Halal, Kriteria Bahan, Kriteria
Produk, dan Kriteria Fasilitas
Produksi diidentifikasi sesuai dengan
persyaratan standar.
2.3. Program Pelatihan dan Edukasi,
Prosedur tertulis untuk aktivitas
kritis, Program kemampuan telusur, Silahkan untuk mencentang kolom
Prosedur penanganan produk yang (K) dan untuk Kolom Bukti yang relevan
tidak memenuhi kriteria, Program
Audit Internal, Program Kaji Ulang Peserta bisa menyesuaikan dengan
Manajemen, Manual SJH dokumen yang dimiliki
disusun sesuai dengan
persyaratan standar.
2.4. Dokumen SJH dikendalikan sesuai
dengan persyaratan standar.
 FORM Nomor Dokumen FPS.04.21
Edisi/Revisi B/0
FR.APL.02.
PERMOHONAN SERTIFIKASI Tanggal Berlaku 27 Januari 2021
KOMPETENSI Halaman 7 dari 1

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama

Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi

Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Silahkan untuk mengisi Nama
Beserta tanda tangan/tanggal
Tanda tangan/
Tanggal